CIRUGIA Y MICROCIRUGIA DE LA MANO DR. DE HARO
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HORARIO DE ATENCION AL PACIENTE

LAS HORAS DE CONSULTA SON DE LUNES A JUEVES EN HORARIO DE MAÑANA DE 10 a 14,30hs. DURANTE ESTE HORARIO SERAN       ATENDIDOS POR EL        DR. DE HARO.

 LUNES Y MARTES EN HORARIO DE TARDE    DE 16 a 20,30hs. SERAN           ATENDIDOS POR EL   DR. JESUS CASTAÑO.

LOS PACIENTES QUE POSTERIORMENTE LO DESEEN SERAN CITADOS PARA SER ATENDIDOS POR EL DR. DE HARO.

NO ATENDEMOS CIRUGIAS DE URGENCIA. 

Ahora CIRUGIA Y MICROCIRUGIA DE LA MANO DR. DE HARO en redes sociales:

PERIODICAMENTE INSERTAREMOS INFORMACION CLINICA Y CASOS TRATADOS POR NOSOTROS EN NUESTRA PRACTICA DIARIA COMO MEDIO DE DIVULGACION Y ORIENTACION.

OCASIONALMENTE PUEDEN APARECER IMAGENES QUIRURGICAS QUE HIERAN LA SENSIBILIDAD DE LAS PERSONAS QUE OBSERVEN LOS CASOS.

LOS GANGLIONES DE LA MUÑECA

LOS GANGLIONES, MAS QUE TUMORACIONES POR EL ASPECTO EXTERNO DE ABULTAMINTO QUE MUESTRAN A TRAVES DE LA PIEL, SON DEPOSITOS DE LIQUIDO SINOVIAL, PROCEDENTES DE LAS ARTICULACIONES O DE LAS VAINAS SINOVIALES DE LOS TENDONES.

LOS GANGLIONES PUEDEN PRODUCIRSE Y APARECER EN TODAS LAS ZONAS DEL ORGANISMO, DONDE EXISTA EN PROXIMIDAD UNA ARTICULACION O TENDONES RECUBIERTOS POR VAINAS. SON BASTANTE MAS FRECUENTES, EN LAS MUÑECAS, POR EL TIPO DE ARTICULACION, CON MULTIPLES HUESOS QUE LA COMPONEN, LA GRAN MOVILIDAD QUE ESTAS ARTICULACIONES TIENEN EN TODOS LOS SENTIDO DEL ESPACIO Y LOS MULTIPLES TENDONES, EXTENDORES Y FLEXORES QUE PASAN A SU ALRREDEDOR.

EN LINEAS GENERALES LOS GANGLIONES SE PRODUCEN CUANDO HAY ALGUNA ZONA DEBILITADA DE LA CAPSULA ARTICULAR, POR DONDE LENTA Y PROGRESIVAMENTE, PROTULLE EL LIQUIDO SINOVIAL, FORMANDO DEPOSITOS ENCAPSULADOS DE DICHO LIQUIDO.

EN EL CASO DE LOS GANGLIONES PROCEDENTES DE LOS TENDONES SUELEN COINCIDIR EN ZONAS CONDE ESTOS TRANSCURREN POR CORREDERAS DE DESLIZAMIENTO, CON ALGUN TIPO TOPE DE REFLEXIÓN (COMO SON LAS POLEAS EN LOS DEDOS O LOS LIGAMENTOS ANULARES PALMAR O DORSAL DE LA MUÑECA). 

EN ESTOS CORTES ESQUEMATICOS A NIVEL DE LA MUÑECA, SE REFLEJA LA EXISTENCIA DE UN GANGLION PROCEDENTE DE LA ARTICULACION RADIOCARPIANA, QUE SE DIFUNDE A TRAVES DE

LOS TENDONES EXTENSORES Y QUE SE PERCIBE DEBAJO DE LA PIEL, AL HACER LA FLEXION DE LA MUÑECA, SE HACE MAS PROMINENTE DICHO GANGLION, OBSERVANDOSE UN ABULTAMIENTO MAYOR.

ESTE SERIA EL EJEMPLO DE GANGLION MAS FRECUENTE Y COMUN. 

EN MI OPINION LOS GANGLIONES DEBEN SER EXTRAIDOS, CUANDO POR LA TENSION DEL LIQUIDO SINOVIAL EN EL EMBOLSAMIENTO O POR EL ATRAPAMIENTO EN DIFERENTES MOVIMIENTOS (FLEXION O EXTENSION), PROVOCAN DOLOR. OTRA DE LAS CAUSAS POR LAS QUE ESTA JUSTIFICADA SU EXERESIS ES CUANDO COMPRIMEN ESTRUCTURAS IMPORTANTES COMO PUEDAN SER NERVIOS O ARTERIAS, TAMBIEN HAY GANGLIONES QUE POR SU VOLUMEN SON MOLESTOS Y ANTIESTETICOS POR EL BULTOMA QUE REFLEJAN EN SUPERFICIE, CAUSA QUE PODRIA SER JUSTIFICADA SU EXTRACCION QUIRURGICA.

LOS PEQUEÑOS GANGLIONES QUE NO DUELEN Y ESTAN EN REGIONES ANATOMICAS QUE NO PRODUCEN COMPRESION A ESTRUCTURAS VITALES, LO PRUDENCIAL ES EL NO EXTRAERLOS PUES NO DEJA DE SER, EL CAMBIAR UN PEQUEÑO ABULTAMIENTO SIN IMPORTANCIA POR UNA CICATRIZ Y QUE ALGUNAS VECES PUEDEN RECIDIVAR, PRODUCIENDO UN NUEVO ABULTAMIENTO SOBRE UNA CICATRIZ.

 

INCOMPLETO, EN FASE DE CONFECCION, PERDONEN LAS MOLESTIAS.

LA RIZARTROSIS O LA ARTROSIS TRAPECIOMETACARPIANA

EN PRIMER LUGAR ACLARAREMOS EL TERMINO ARTROSIS, QUE SE PUEDE DEFINIR COMO, EL PROCESO DEGENERATIVO NO INFLAMATORIO, HABITUALMENTE POR DESGASTE, ENVEJECIMIENTO ODEGENERAION DEL CARTILAGO QUE RECUBRE EL EXTREMO DE LOS HUESOSO O DE LAS ARTICULACIONES. (ARTROSIS PRIMARIA IDIOPATICA).

UNA VEZ ACLARADA LO QUE ES LA ARTROSIS, PODRIAMOS CONSIDERAR QUE LA RIZARTROSIS ES LA ARTROSIS, O EL PROCESO DEGENERATIVO QUE SUFRE LA ARTICULACIÓN QUE HAY ENTRE LA BASE DEL METACRPIANO Y EL TRAPECIO, EN LA BASE DEL PULGAR.

COMO EN OTRAS OCASIONES, DESCRIBIREMOS UNAS SENCILLAS Y RESUMIDAS LINEAS ANATOMICAS. 

INICIALMENTE, ESTA SERIA UNA RADIOGRAFIA DEL PULGAR QUE PODRIAMOS CONSIDERAR NORMAL, EN LA QUE PODEMOS OBSERVAR UN PRIMER DEDO QUE A LO LARGO DE SU EJE INCLUYE CUATRO ARTICULACIONES, QUE FACILITAN SU MOVILIDAD, POR SUPUESTO SUPERIOR A LA MOVILIDAD QUE TIENEN EL RESTO DE DEDOS DE LA MANO. DE DISTAL A PROXIMAL, SON LA ART. INTERFALANGICA (I.F.), LA ART. METACARPOFALANGICA (MC.F.), LA ART. TRAPECIOMETACARPIANA (T.MC.) Y LA ART. TRAPECIOESCAFOIDEA (T.ES).

 ESTA SERIA UNA TIPICA RADIOGRAFIA DE UNA RIZARTROSIS O ARTROSIS TRAPECIOMETACARPIANA CON UNA MARCADA DEFORMIDAD DE LA ARTICULACION CON IMPORTANTE PROLIFERACION OSTEOARTRITICA DE LA BASE DEL METACARPIANO Y DEL TRAPECIO, PRODUCIENDO UNA GRAVE DEFORMIDAD EN LA BASE DEL PULGAR, QUE PROVOCA UN CIERRE DEL PRIMER ESPACIO INTERDIGITAL Y UNA IMPORTANTE LIMITACION EN LA APERTURA DEL PRIMER DEDO.

ESTE TRASTORNO SE REFLEJA EXTERNAMENTE, POR UNA DEFORMIDAD EN LA BASE DEL DEDO QUE SE MUESTRA, ABULTADA INFLAMADA Y DOLOROSA, AGUDIZANDOSE ESTA CUANDO SE REALIZA LA PINZA DEL PULGAR CONTRA ALGUNA RESISTENCIA, EN ESTADOS EVOLUCIONADOS EL PULGAR ADOPTA UNA DEFORMIDAD, QUE LLAMAMOS EN ZETA "Z", CON UNA HIPEREXTENSION DE LA MC.F. Y UNA FLEXION DE LA I.F., QUE SI ES MARCADA E INSTAURADA DURANTE MUCHO TIEMPO, ES DE DIFICIL CORRECCION QUIRURGICA.                                                                                                                 

APARTE DEL FACTOR DEGENERATIVO QUE SE PRODUCE EN DICHA ARTICULACION, POR SOBRECARGAS, PASO DEL TIEMPO,FACTORES HEREDITARIOS, ETC. HAY UNA CAUSA CONSTITUCIONAL QUE PREDISPONE A LA APARICION Y DESARROLLO DE LA RIZARTROSIS, COMO ES INESTABILIDAD Y SUBLUXACION DE LA ARTICULACION TRAPECIOMETACARPIANA QUE A CAUSA DE UNA DEFECTUOSA DINAMICA ARTICULAR PROVOCA UN ANORMAL DESGASTE DE SUS SUPERFICIES ARTICULARES 

EL EJE DEL METACARPIANO ESTA DESPLAZADO CON RELACION AL CENTRO ARTICULAR DEL TRAPECIO (PUNTO ROJO EN EL CENTRO DE LA SILLA DE MONTAR DEL TRAPECIO), ESTE SIGNO REFLEJA UNA INESTABILIDAD ARTICULAR, UNAS DE LAS CAUSAS MAS FRECUENTES QUE DESARROLLAN A LARGO PLAZO, LA ARTROSIS TRAPECIOMETACARPIANA O RIZARTROSIS.

EL TRATAMIENTO DE ESTA ALTERACION DE FORMA CONSERVADORA, SOLO CONSIGUE ALIVIAR TEMPORALMENTE EL DOLOR Y PROLONGAR EL TIEMPO PREVIO A LA CIRUGIA, QUE AL FINAL ES LA SOLUCION PARA QUITAR EL DOLOR Y EVITAR LA DEFORMIDAD DOLOROSA DEL PULGAR EN "Z"

EL TRATAMIENTO CONSERVADOR CONSISTE EN EL USO DE LOS ANTIINFLAMATORIOS POR DIVERSAS VIAS SIENDO LA MAS EFICAZ LA DE INFILTRACION DIRECTA DE CORTICOIDE INTRA ARTICULAR, EL ANTIINFLAMATORIO TOPICO O POR VIA ORAL SE MUESTRAN POCO UTILES AL MEDIO PLAZO Y  LA INMOVILIZACION MEDIANTE FERULAS LIMITAN DE FORMA IMPORTANTE LA FUNCION DEL PULGAR.

LOS TRATAMIENTOS QUIRURGICOS, BASICAMENTE, SE PUEDEN CLASIFICAR EN TRES TIPOS, QUE SERIAN, LAS ARTRODESIS, LAS ARTROPLASTIAS Y LAS LIGAMENTOPLASTIAS.

INCOMPLETO EN FASE DE CONFECCION, PERDONEN LAS MOLESTIAS.

LA PSEUDOARTROSIS DEL ESCAFOIDES CARPIANO

LA PSEUDOARTROSIS DE LOS HUESOS EN GENERAL, ES UNA COMPLICACION QUE PUEDE APARECER EN LA CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS DE TODOS LOS HUESOS DEL ORGANISMO.

ESTA CONSISTE EN LA NO UNION A NIVEL DE LA FRACTURA PRODUCIENDOSE COMO YA DICE SU NOMBRE UNA PSEUDO(FALSO/A) ARTROS(ARTICULACION), UNA FALSA ARTICULACIÓN PATOLOGICA DONDE LO QUE TIENE QUE HABER ES UNA CONSOLIDACIÓN Y UNIÓN OSEA.

ESTA PSEUDOARTROSIS PUEDE VENIR PRODUCIDA POR MULTIPLES CAUSAS, COMO SON:

- INSUFICIENTE REDUCCION DE LA FRACTURA.

- DIASTASIS (SEPARACION) DE LOS EXTREMOS OSEOS A CONSOLIDAR (SUPERIORES A 1-2mm).

- PREMATURA RETIRADA DE LA INMOVILIZACIÓN.

- MICROMOVIMIENTOS DE LATERALIZACIÓN (ZIZALLAMIENTO) A NIVEL DEL FOCO DE FRACTURA,  AUNQUE ESTA ESTE SUFICIENTEMENTE REDUCIDA.

- FRACTURAS ABIERTAS CON EXPOSICION DE LOS EXTREMOS OSEOS Y ESCASA O PRECARIA COBERTURA CUTANEA.

- INSUFICIENTE, DEFECTUOSA Y TARDIA INMOVILIZACION EN EL PERIODO DE CONSOLIDACION.

- MAL ESTADO DE LOS TEJIDOS CIRCUNDANTES A LA FRACTURA.

- ESCASA VASCULARIZACION O ISQUEMIA A NIVEL DE FOCO DE FRACTURA.

- MAL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE CON OTROS FACTORES METABOLICOS SECUNDARIO.

EN LINEAS GENERALES, PODRIAMOS DECIR QUE, PROLIFERA TEJIDO CONJUNTIVO CICATRICIAL EN EL FOCO DE FRACTURA ENTRE LOS DOS EXTREMOS OSEOS A UNIR, QUE IMPIDE LA PROLIFERACION E IVASION DE CELULAS OSEAS QUE PERMITEN LA CONSOLIDACIÓN.

ESTE PROBLEMA PRODUCE EL RETRASO Y POSTERIOR NO CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS QUE SE REFLEJA CON DOLOR, DESVIACION Y DESALINEACION DE LOS EJES EN LOS HUESOS LARGOS SOMETIDOS A IMPORTANTES TRACCIONES MUSCULARES Y DE CARGA, CON POSTERIOR PROLIFERACION ( PSEUDOARTROSIS HIPERTROFICA) O REABSORCION (PSEUDOARTROSIS HIPOTROFICA) DE LOS EXTREMOS OSEOS A UNIR.

ESTE TIPO DE COMPLICACION CUANDO SUCEDE PRECISA DE NUEVAS INTERVENCIONES QUE EN GENERAL CONSISTEN EN CURETAJE O LEGRADO ( RASPAR Y LIMPIAR) LOS EXTREMOS OSEOS, DESBRIDAR Y SANEAR LOS TEJIDOS COLINDANTES (FIEDRICH), APORTAR TEJIDO OSEO SANO, AL FOCO DE FRACTURA Y UNA SUJECION (OSTEOSISNTESIS) EFICAZ QUE INMOVILICE LO SUFICIENTE HASTA LA CONSOLIDACION, HAY QUE ADVERTIR QUE OCASIONALMENTE A PESAR DE UN CORRECTO TRATAMIENTO, PRIMARIO O SECUNDARIO, PUEDE HABER CIRCUNSTANCIAS QUE NO PERMITEN LA CONSOLIDACION DEFINITIVA.

 

SEGUN LO DICHO Y CENTRANDONOS EN LA PSEUDOARTROSIS DEL ESCAFOIDES CARPIANO, LA CAUSA QUE MAS HABITUALMENTE PROVOCA SU PSEUDOARTROSIS ES EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TARDIO Y LOS FRECUENTES TRASTORNOS VASCULARES ISQUEMICOS QUE SE PRODUCEN EN SU RIEGO VASCULAR, YA DESCRITOS EN EL CAPITULO ANTERIOR DEL MES DE SEPTIEMBRE.

 

SI LA FRACTURA NO ESTA BIEN REDUCIDA LA POSIBILIDAD DE QUE SE PROVOQUE UNA PSEUDOARTROSIS ES MUCHO MAYOR

SI HAY UN PEQUEÑO DESPLAZAMIENTO Y LA REDUCCION NO ES SUFICIENTE, LA FRACTURA ES A NIVEL DEL POLO PROXIMAL, CON IMPORTANTES POSIBILIDADES DE TRASTORNOS VASCULARES Y EL TRATAMIENTO HA SIDO TARDIO O CON SIMPLE INMOVILIZACION DE ESCAYOLA, HAY MUCHAS POSIBILIDADES DE QUE EVOLUCIONE A UNA PSEUDOARTROSIS CON ISQUEMIA Y NECROSIS DEL POLO PROXIMAL, QUE PRECISA DE CURETAJE, APORTE DE INJERTO Y SINTESIS LO ANTES POSIBLE.

ESTE TIPO DE FRACTURAS, EVOLUCIONAN A LA PSEUDOARTROSIS, PRECISANDO DE UNA CIRUGIA DE CURETAJE DEL FOCO, APORTAR INJERTO OSEO (EN SUS DIVERSAS VARIANTES ) Y UNA OSTEOSISTESIS, CON AGUJAS O TORNILLO, SEGUN EL CASO Y TIPO DE INJERTO. SI ESTO NO SE REALIZA, LA MALA DINAMICA Y MECANICA DEL CARPO, PROVOCA UN LENTO Y PROGRESIVO DETERIORO DEL CARPO CON TRASTORNOS DEGENERATIVOS Y CONSECUENCIAS FUTURAS DEL MISMO.

EL DIAGNOSTICO DE LA PSEUDOARTROSIS ESENCIALMENTE CONSISTE EN UN IMPORTANTE RETARDO DE LA CONSOLIDACION, TRAS LARGO PERIODO DE INMOVILIZACIÓN, INSUFICIENTE TRATAMIENTO O FALTA DE UN DIAGNOSTICO CERTERO, SE ACOPAÑA DE DOLOR EN LA VERTIENTE RADIAL DE LA MUÑECA QUE SE AGUDIZA EN LOS MOVIMIENTOS FORZADOS Y CONTRA RESISTENCIAS, HABITUALMENTE NO SE OBSERVA DEFORMIDADES IMPORTANTES DE LA MUÑECA Y LO QUE CONFIRMA EL DIAGNOSTICO SON LAS PRUEVAS DE IMAGEN (RX, TAC, RMN).

 

IMAGEN DE TAC EN LA QUE SE OBSERVA UNA PSEUDOARTROSIS DEL 1/3 MEDIO DEL ESCAFOIDES (ANGULACION DE SU EJE, POR LO QUE EL ESCAFOIDES PIERDE ALTURA Y SUSTANCIA OSEA, LOS BORDES DE FRACTURA SON ESCLEROSOS) TRAS UN PERIODO DE INMOVILIZACION DE 4 MESES.

IMAGEN RADIOGRAFICA DE UN ESCAFOIDES TRAS 98 DIAS DE INMOVILIZACION EN EL QUE SE PUEDE APRECIAR DIASTADIS (SEPARACION) DEL FOCO DE FRACTURA CON INICIO DE FORMACION DE UN QUISTE A NIVEL DEL FOCO Y UNA ESCLEROSIS (MAYOR DENSIDAD BLANQUECINA DEL HUESO) O POSIBLE NECROSIS EN EL POLO PROXIMAL. 

EN "A" RADIOGRAFIA DE UNA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES NO DIAGNOSTICADA Y SIN TRATAMIENTO POSIBLEMENTE SUCEDIDA DOS AÑOS ANTES. EN "B" RMN DEL MISMO CASO, EN EL QUE SE OBSERVA EL POLO PROXIMAL DEL ESCAFOIDES EN ESTADO ISQUEMICO (NECROSADO)

 

 

LA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES, EN MI OPINION SIEMPRE ES QUIRURGICA, HAY AUTORES QUE DEFIENDEN LA POSTURA DE NO HACER NADA MIENTRAS NO SEA DOLOROSA, ESE TIPO DE POSTURA CONLLEVA A QUE EL DETERIORO DEL ESCAFOIDES ES PROGRESIVO, PROVOCANDO DAÑOS DEGENERATIVOS EN LOS HUESOS QUE LE RODEAN, EN ESE PERIODO DE LA EVOLUCIÓN LAS SOLUCIONES SON PEORES Y MAS COMPLEJAS.

EL TRATAMIENTO ES LA REGULARIZACION DE LOS ESTREMOS OSEOS (REAVIVAR, RASPAR, CURETEAR ETC.), APORTAR INJERTO OSEO Y SUJECION, MEDIANTE ALGUN TIPO DE OSTEOSISNTESIS, CON AGUJAS O TORNILLO.

ESQUEMA DE LOS TIPOS DE INJERTO MAS COMUNES PARA SOLUCIONAR LAS PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES.

EN TODOS LOS CASOS UNA VEZ ABORDADO EL FOCO DE PSEUDOARTROSIS SE DEBE CURETEAR (RASPAR, REAVIVAR EROSIONAR) LAS SUPERFICIES OSEAS DE AMBAS PARTES DEL HUESO.

 

 

EN PRIMER LUGAR Y COMO SOLUCION MAS FRECUENTE, ESTA EL INJERTO OSEO TIPO MATTI-RUSSE. QUE CONSISTE, EN UNA VEZ LIMPIADO Y REAVIVADO EL FOCO DE PSEUDOARTROSIS, SE LABRAR UN NICHO, QUE ABARQUE LOS DOS EXTREMOS DEL HUESO, EN EL QUE SE ENCAJA UN INJERTO DE SIMILARES DIMENSIONES, TOMADO, DE LA CRESTA ILIACA PREFERENTEMENTE, O DE OTRAS ZONAS DEL ORGANISMO. CUANTO MAS PERFECTO SEA EL HEXAEDRO RECTANGULAR QUE SE EXTRAE, Y MAS EXACTAMENTE ENCAJE EN EL NICHO LABRADO EN EL ESCAFOIDES, MAS ESTABLE SERA EL MONTAJE, E INCLUSO A VECES NO PRECISA SINTESIS CON AGUJA. SI ALREDEDOR DEL INJERTO, SE PRODUCE UNA PEQUEÑA DIASTASIS CON DEFECTO DE SUSTANCIA OSEA, SE RELLENA CON PEQUEÑOS CHIPS DE HUESO ESPONJOSO, TOMADOS DEL MISMO SITIO DE LA TOMA DE INJERTO.

 

 

EN SEGUNDO LUGAR UNO DE LOS INJERTOS MAS COMUNES, CONSISTE EN UNA RODAJA DE TEJIDO CORTICOESPONJOSO OBTENIDO, COMO LOS DEMAS, DE LA CRESTA ILIACA ANTERIOR QUE PUEDE TENER DOS O TRES CORTICALES SEGUN FORMA Y TAMAÑO DE LA CRESTA ILIACA, QUE UNA VEZ CURETEADO (RASPADO Y REAVIVADO) EL FOCO DE PSEUDOARTROSIS Y REGULARIZADAS SUS SUPERFICIES, A LAS QUE DE DEBEN HACER PERFORACIONES CON UNA AGUJA DE KIRSCHNER, PARA CREAR POSIBLES CAMINOS DE INVASION CELULAR, SE INTERCALA EL INJERTO Y EN ESTE CASO SE SUJETA O SINTETIZA CON UN TORNILLO QUE PUEDE SER CANULADO PARA FACILITAR SU CORRECTA COLOCACION. TAMBIEN SE PUEDE SINTETIZAR CON DOS AGUJAS DE KIRCHNER.

 

 

EN TERCER LUGAR, OTRO DE LOS INJERTOS MAS EMPLEADOS ES EL INJERTO TRAPEZOIDAL O EN FORMA DE "GAJO", COMO EL GAJO DE UNA NARANJA. ESTE INJERTO, SE EMPLEA EN LAS PSEUDOARTROSIS EN LAS QUE HAY REABSORCION SE SUSTANCIA OSEA, CON SECUNDARIA ANGULACION DEL EJE DEL ESCAFOIDES. COMO LO APROPIADO, ES CONSEGUIR LA FORMA Y ALTURA DEL ESCAFOIDES, PARA QUE EL RESTO DE HUESOS DE LA MUÑECA NO SE VEAN ALTERADO POR UNA INCORRECTA DINAMICA, SE EMPLEA ESTE TIPO DE INJERTO QUE TRAS LOS MISMOS PASOS QUE LOS ANTERIORES TIPOS DE INJERTO, SE TOMA DE LA CRESTA ILIACA Y SE PUEDE SINTETIZAR, IGUALMENTE CON ALGUN TIPO DE TORNILLO O AGUJAS DE KIRCHNER, CONSIGUIENDO RECUPERAR, LA FORMA Y ALTURA DEL ESCAFOIDES.

 

 

ESTE TIPO DE INJERTO, SE EMPLEA EN LAS PAEUDOARTROSIS DEL POLO PROXIMAL DE TAMAÑO PEQUEÑO, EN LAS QUE POR SU REDUCIDA DIMENSION, ES DIFICIL LABRAR NINGUN TIPO DE NICHO Y EN LAS QUE HABITUALMENTE NO HAY UNA IMPORTANTE REABSORCION OSEA, Y NO SE PUEDE INTERCALAR NINGUN OTRO TIPO DE INJERTO.

EN ESTOS CASOS, UNA VEZ REAVIVADA LAS SUPERFICIES Y REALIZADAS LAS PEQUEÑAS PERFORACIONES CON AGUJAS EN LAS CARILLAS A AFRONTAR, SE LABRA EN AMBAS PORCIONES DEL HUESO, NICHOS DE FORMA SEMI ESPERICA, EN LAS QUE SE INTRODUCE UN INJERTO DE FORMA ESFERICA DE ESPONJOSA OSEA, SE SINTETIZA EN ESTE CASO,, CON UN TORTILLO DADO QUE LAS AGUJAS, AL SER UN FRAGMENTO PEQUEÑO, NO SUJETAN LO SUFICIENETE, EL TORNILLO QUE NOSOTROS FRECUENTEMENTE EMPLEAMOS, ES DE TIPO REABSORBIBLE, TORNILLO FABRICADO EN ACIDIO POLILACTICO O POLIGLICOLIDO, QUE TIENE SUFICIENTE RESISITENCIA DURANTE EL PERIODO DE CONSOLIDACION Y A LARGO PLAZO SE REABSORBE Y EN EL QUE SU CABEZA, NO DAÑA LA SUPERFICIE CONDRAL (CARTILAJINOSA) DEL RADIO.

 

EXISTEN OTROS TIPOS DE DE INJERTO SEGUN EL TIPO DE DEFECTO QUE SE PRODUZCA EN EL FOCO DE PSEUDOARTOSIS, NO VAMOS A DESCRIBIRLOS TODOS, SOLO COMENTAR LA EXISTENCIA, DE LOS INJERTOS VASCULARIZADOS LOCALES, QUE SE OBTIENEN DE LAS PROXIMIDADES DEL HUESO A REPARAR, MAYORMENTE DEL RADIO, CON UN PEDICULO VASCULAR, QUE LOS NUTRE. PARECE QUE ASEGURA UN MEJOR RIEGO SANGUINEO DEL INJERTO Y POR CONSIGUIENTE DEL ESCAFOIDES, ASEGURANDO EN MAYOR GRADO SU CONSOLIDACION. 

LOS INJERTOS OSEOS OBTENIDOS DE OTRA ZONA DEL ORGANISMO ( CON FRECUENCIA DE LA RODILLA) Y MEDIANTE SUTURA VASCULAR MICROQUIRURGICA SE TRANSPORTAN AL SITIO QUE SE PRECISE.

NI QUE DECIR TIENE, QUE LA DIFICULTAD QUIRURGICA ES MUCHO MAYOR Y LA MORBILIDAD DE LA ZONA DONANTE EXISTE, AL IGUAL QUE LA POSIBILIDADES DE TROMBOSIS DE LOS VASOS, ROTADOS O MICROSUTURADOS, EN LOS QUE ENTONCES EL INJERTO SE COMPORTA COMO UN INJERTO LIBRE AL IGUAL QUE LOS DESCRITOS CON ANTERIORIDAD.

ESQUEMA DE INJERTOS VASCULARIZADOS , CON PEDICULO VASCULAR POR ROTACION O POR TRANSPORTE OSEO DE OTRA ZONA Y QUE PRECISA MICROSUTURA VASCULAR.

LAS FRACTURAS DE ESCAFOIDES CARPIANO

¡¡ NUNCA UN HUESO TAN PEQUEÑO PUDO DAR TANTOS PROBLEMAS!!. COMO EN ANTERIORES OCASIONES Y PARA ENTENDER LA COMPLEJIDAD DE LAS FRACTURAS DEL ESCAFOIDES HAREMOS UN BREVE RESUMEN DE SU ANATOMIA.

EL ESCAFOIDES ES UNO DE LOS OCHO HUESOS DE LA MUÑECA, QUE SE DISTRIBUYEN ANATOMICAMENTE EN DOS HILERAS, EL ESCAFOIDES, ESTA SITUADO EN EL EXTREMO MAS RADIAL DE LA PRIMERA HILERA (HILERA PROXIMAL), AUNQUE SE LE SITUA EN ESTA PRIMERA HILERA, POR SU FORMA, PARECE COMO SI ESTUVIESE A CABALLO ENTRE LA PRIMERA Y SEGUNDA HILERA, LO QUE INDICA, QUE EN LOS MOVIMIENTOS FORZADOS, ABSORBE Y SUFRE TENSIONES DE LA HILERA PROXIMAL Y DISTAL.

SE LE DESCRIBE COMO UN PEQUEÑO HUESO EN FORMA DE BARCA (POR ESO EL NOMBRE DE ESCAFOIDES), DE UNAS DIMENSIONES APROXIMADAS DE 3-3,5X1,5-2 cms., EL 80-85% DE SU SUPERFICIE, ESTA RECUBIERTA SE CARTILAGO O SUPERFICIE CONGRAL, QUE LE PONE EN CONTACTO CON EL RADIO, PROXIMALMENTE, CON EL HUESO GRANDE O CAPITATE Y EL SEMILUNAR, MEDIALMENTE Y CON EL TRAPECIO Y TRAPEZOIDE DISTALMENTE. AL ESTAR RECUBIERTO EN GRAN PARTE POR CARTILAGO, CUANDO SE FRACTURA, SU CONSOLIDACION TIENE QUE SER POR EL INTERIOR DEL HUESO, A LO QUE SE LE LLAMA CONSOLIDACION ENDOSTICA, A DIFERENCIA DE LA MAYORIA DE LOS HUESOS QUE SU CONSOLIDACION INICIAL ES EN SUPERFICIE (CONSOLIDACION PERIOSTICA), LA CONSOLIDACION ENDOSTICA PRECISA DE UNA REDUCCION PERFECTA DE LA FRACTURA QUE POSIBILITE LA RECUPERACION VASCULAR DE HUESO, DE AHÍ UNA DE LAS CAUSAS DE POR QUE, EL ESCAFOIDES PUEDE DAR PROBLEMAS DE CONSOLIDACION, ES SU ESPECIAL VASCULARIZACION.

SI LA REDUCCION NO ES "PERFECTA" O MUY EXACTA, SE PUEDE ALTERAR LA VASCULARIZACION Y PROVOCAR GRAVES CONSECUENCIAS PARA LA EVOLUCION DEL HUESO.

 

UNA DE SUS PECULIARIDADES Y MAYOR PROBLEMA, ES LA ESPECIAL, JUSTA Y YO DIRIA, ESCASA VASCULARIZACION QUE RECIBE, ESTA LA HACE POR UNA ARTERIA DOMINANTE Y A VECES DOS ARTERIAS PROCEDENTES DE LA ARTERIA RADIAL QUE ENTRA POR LA CARA DORSAL Y VOLAR DEL TUBERCULO DEL ESCAFOIDES (PROMINENCIA DISTAL Y LATERAL DE ESTE), SON LA RAMA DORSAL CARPIANA Y LA RAMA SUPERFICIAL PALMAR PROCEDENTES DE LA ARTERIA RADIAL, SE DISTRIBULLEN INTERNAMENTE, LONGITUDINALMENTE POR ESTE A TRAVES DE LA LINEA RUGOSA QUE DE FORMA OBLICUA LE SURCA (VASCULARIZACION TIPO I DE GELBERMAN), LO QUE QUIERE DECIR QUE LA PARTE MAS DISTAL DEL ESCAFOIDES, PUNTO DE ENTRADA DE LOS VASOS, ESTA BASTANTE MAS VASCULARIZADA Y POR CONSIGUIENTE NUTRIDA, QUE LA PARTE MAS PROXIMAL DEL ESCAFOIDES, QUE ES LA ZONA MAS DISTANTE DEL PUNTO DE ENTRADA DE LAS ARTERIAS, CON ESCASOS CAPILARES Y UNA VASCULARIZACION AJUSTADA Y ESCASA.

VISION DORSAL DE LOS HUESOS DE LA MUÑECA Y VASCULARIZACION DEL ESCAFOIDES
VISION PALMAR DE LOS HUESOS DE LA MUÑECA Y ESQUEMA DE VASCULARIZACION DEL ESCAFOIDES

TAMBIEN HAY QUE EXPLICAR QUE EL ESCAFOIDES TIENE NUMEROSAS INSERCIONES DE LIGAMENTOS QUE LE UNEN A LOS HUESOS VECINOS, ESTOS SE DISTRIBULLEN EN SU MAYOR PARTE EN LA ZONA PROXIMAL Y DISTAL, LO QUE INDICA QUE CUANDO SE FRACTURA, ESTE, RECIBE IMPORTANTES TENSIONES QUE PUEDEN TENDER A PROVOCAR DESVIACIONES, ANGULACIONES, ROTACIONES DE LOS FRAGMENTOS, QUE DIFICULTEN LA REDUCCION Y CONSOLIDACION DEL HUESO.

TIPOS DE DESPLAZAMIENTOS QUE PUEDE SUFRIR EL ESCAFOIDES, DEBIDO A LAS DIFERENTES TENSIONES QUE RECIBE.

LAS FRACTURAS DEL ESCAFOIDES, SE PRODUCEN, POR CAIDA CON APOYO SOBRE LA MANO CONTRA UN PLANO DURO, CON LA MUÑECA EN EXTENSION  O FLEXION DORSAL DE 95º-100º, O MAS Y DESVIACION RADIAL DE LA MUÑECA.

LA ESTABILIDAD DE LAS FRACTURAS DEL ESCAFOIDES, TAMBIEN ESTA EN FUNCION DEL TRAZO O RECORRIDO DE ESTAS POR EL INTERIOR DEL HUESO, SIENDO MUCHO MAS ESTABLES LAS DE TRAZO TRANSVERSAL QUE LAS DE TRAZO OBLICUO, YA SEAN HORIZONTALES O VERTICALES, SIENDO ESTAS ULTIMAS LAS MAS INESTABLES. 

NO VAMOS A DESCRIBIR TODAS LAS POSIBLES FRACTURAS, QUE PUEDEN DARSE EN EL ESCAFOIDES, PORQUE SERIA COMPLEJO DE CLASIFICAR.

A MI ME GUSTA PARA DAR UN POSIBLE PRONOSTICO Y SI VA HA PRECISAR TRATAMIENTO QUIRURGICO O NO, EL SISTEMA POR EL QUE EL ESCAFOIDES SE LE DIVIDE EN TRES TERCIOS, EL TERCIO PROXIMAL O FRACTURAS DEL POLO PROXIMAL "P", EL TERCIO MEDIO O PORCION DEL  CUERPO O CUELLO DEL ESCAFOIDES "C" Y LAS DEL TERCIO DISTAL O PORCION DISTAL DEL ESCAFOIDES "D".

LAS FRACTURAS DEL 1/3 DISTA SUELEN SER EL 10-12 % DE LAS FRACTURAS DEL ESCAFOIDES.

LAS FRACTURAS DEL 1/3 MEDIO DEL CUERPO O CUELLO DEL ESCAFOIDES SON LAS MAS FRECUENTES Y ABARCAN EL 70-50 % DE LAS FRACTURAS.

LAS FRACTURAS DEL 1/3 PROXIMAL, LAS MAS PROBLEMATICAS SON EL 20-38 % DE LAS FRACTURAS DEL ESCAFOIDES.

 

EN UN PRINCIPIO Y GENERALMENTE LAS FRACTURS DEL POLO PROXIMAL O POLARES, SON DE PEOR PRONOSTICO, CON FRECUENTE TENDENCIA A LA NECROSIS DEL FRAGMENTO PROXIMAL, POR UN ESCASO RIEGO SANGUINEO Y CUANTO MAS REDUCIDO ES EL FRAGMENTO FRACTURADO, MAYOR PROBABILIDAD DE NECROSIS O NO CONSOLIDACION (PSEUDOARTROSIS), TEMA QUE DESARROLLAREMOS EN FUTURA OCASION.

LAS FRACTURAS QUE SE PRODUCEN EN EL TERCIO MEDIO O FRACTURAS DEL CUELLO O CUERPO, SUELEN SER DE MEJOR PRONOSTICO, CON SUS DIVERSOS TRAZOS DE TRACTURA, CON SUS POSIBLES O NO DESVIACIONES, EN GENERAL SI ESTAN CORRECTAMENTE REDUCIDAS Y TRATADAS CON UNA BUENA Y CONTROLADA INMOVILIZACION, DESDE EL PRINCIPIO, DEBIERAN DE CONSOLIDAR EN MAYOR O MENOR TIEMPO. SI ESTA REDUCCION NO ES SUFICIENTEMENTE EXACTA, SI LA INMOVILIZACION NO ES BUENA, O SE COLOCA A DESTIEMPO, FRECUENTEMENTE TERMINANA EN PSEUDOARTROSIS.

LAS FRACTURAS DE LA ZONA DISTAL TAMPOCO SUELEN SER PROBLEMATICAS SI ESTAN BIEN REDUCIDAS E INMOVILIZADAS A TIEMPO.

 

LA SINTOMATOLOGIA, ES EL DOLOR PRECEDIDO DE UN TRAUMATISMO, CON CAIDA Y APOYO DE LA MANO CONTRA EL SUELO, ESTE DOLOR NO SUELE SER MUY INTENSO PASADOS LOS PRIMEROS DIAS, HABITUALMENTE NO SUELE HABER UNA DEFORMIDAD NI INFLAMACION DE LA MUÑECA, QUE HAGA SOSPECHAR DE UNA FRACTURA, DE AHÍ QUE CON FRECUENCIA NO SE DIAGNOSTIQUEN A TIEMPO Y LA INMOVILIZACION SE COLOQUE TARDIAMENTE.

EL DIAGNOSTICO SE HACE INICIALMENTE MEDIANTE, EXPLORACION FISICA, REUNIENDO ANTECEDENTES TRAUMATICOS Y MECANISMO DE PRODUCCION Y CON UN COMPLETO ESTUDIO RADIOGRAFICO, SUELE SUCEDER QUE EN LAS PRIMERAS FECHAS LAS RX. SEA NEGATIVAS, SI LA FRACTURA NO ESTA BASTANTE DESVIADA, LO QUE NO NOS EXIME, DE REALIZAR NUEVAS PRUEVAS PERIODICAS HASTA QUE SE DEMUESTRE LA EXISTENCIA O NO DE LA FRACTURA. WATSON-JONES (1902-1972) PRESTIJIOSO TRAUMATOLOGO Y ORTOPEDA INGLES DE LIVERPOOL, DECIA " EN TODO TRAUMATISMO DE MUÑECA SIN DEFORMIDAD, SIEMPRE SE DEBE SOSPECHAR DE UNA FRACTURA DE ESCAFOIDES, HASTA QUE LA EXPLORACION RADIOLOGICA DEMUESTRE LO CONTRARIO"

EN LOS TRATAMIENTOS ORTOPEDICOS O CONSERVADORES, MEDIANTE ESCAYOLA ANTEBRAQUIAL (QUE INMOVILIZA, ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO)  BIEN MOLDEADA Y INMOVILIZANDO EL PRIMER METACARPIANO Y PRIMERA FALANGE DEL PULGAR, CON PERIODICAS REVISIONES, POR SI LA ESCAYOLA QUEDA FLOJA ( MOLDE FIJO CON UN CONTENIDO QUE SUBRE ATROFIA Y DISMINUCION DE VOLUMEN POR DESUSO) Y PRECISA DE RENOVACION, LO NORMAL ES QUE LA FRACTURA CONSOLIDE EN UN PERIODO DE DOS A TRES MESES. MAS DE ESTE TIEMPO, SE LE PUEDE CONSIDERAR RETARDO DE CONSOLIDACION, QUE PUEDE ENCAMINARSE EN UNA CONSOLIDACION COMPLETA HACIA EL CUARTO O QUINTO MES, O COMO SUCEDE CON FRECUENCIA, EVOLUCIONE A LA PSEUDOARTROSIS.

 

ESTA CLARO, QUE LAS FRACTURAS QUE POR SU TRAZO, SEAN INESTABLES O TIENEN ALGUN DESPLAZAMIENTO, LO ACONSEJABLE ES EL TRATAMIENTO QUIRURGICO MEDIANTE CIRUGIA ABIERTA, REDUCCION Y OSTEOSINTESIS CON AGUJAS O TORNILLOS.

LAS AGUJAS TIENEN COMO VENTAJA, LA MENOR AGRESIVIDAD LA POSIBILIDAD DE RECTIFICAR Y QUE UNA VEZ CONSEGUIDA LA CONSOLIDACION, SE PUEDEN RETIRAR SIN DIFICULTAD, NO QUEDANDO, CUERPOS EXTRAÑOS DENTRO DEL HUESO. COMO INCONVENIENTE, ES QUE LA SUJECION DEL FRAGMENTO ES DE MENOR PRECISION, PERO HABITUALMENTE SUFICIENTE.

LOS TORNILLOS SON MAS AGRESIVOS, NO PERMITEN FALLOS EN SU COLOCACION, PRECISAN GUIAS Y CIERTA EXPERIENCIA EN SU COLOCACION, NORMALMENTE QUEDAN EN EL INTERIOR DEL HUESO, DE POR VIDA, SALVO EN CONTADOS CASOS QUE PRECISA SU RETIRADA, CON UNA SEGUNDA INTERVENCIO, A CAMBIO DAN UNA SUJECION MAS SEGURA Y EXACTA.

HOY DIA, CON LOS AVANCES TECNOLOGICOS Y LOS MEJORES MATERIALES Y DE MAYOR PRECISION, APARECEN EN EL MERCADO TORNILLOS MENOS AGRESIVOS MAS PRECISOS Y DE SENCILLA COLOCACION, INCLUSO DE FORMA PERCUTANEA (A TRAVES DE LA PIEL SIN CIRUGIA ABIERTA), ESTOS TORNILLOS SON CANULADOS (TORNILLOS HUECOS QUE PERMITEN PASAR UN AGUJA POR SU INTERIOR) LO QUE ASEGURA UNA VEZ PASADA LA AGUJA Y COMPROBADO QUE TODO ESTA EN BUENA POSICION Y REDUCIDO, PERMITEN INTRODUCIR EL TORNILLO SIRVIENDONOS DE LA AGUJA COMO GUIA. TAMBIEN HAY TORNILLOS DE MATERIAL BIORREABSOBIBLE, QUE SE DISUELVEN PROGRESIVAMENTE, UNA VEZ QUE HAN HECHO LA FUNCION DE SUJETAR LOS FRAGMENTOS EN EL PERIODO DE CONSOLIDACION.

ESTOS TORNILLOS SE INDICAN EN FRACTURAS QUE ESTAN REDUCIDAS Y POR LAS CIRCUNSTANCIAS DEL PACIENTE, DISPONIBILIDAD, INTERESES DEPORTIVOS, LABORALES, O POR DEMANDA DEL PACIENTE, QUE NO DESEA UNA PROLONGADA INMOVILIZACION, ETC., SE COLOCAN DIRECTAMENTE, PRECISANDO UN PERIODO CORTO DE INMOVILIZACION  DE 2-3 SEMANAS O MENOS, LO QUE ACORTA LA POSTERIOR REHABILITACION, CONSIGUIENDOSE LA REACTIVACION TEMPRANA.

LA TENOSINOVITIS DE QUERVAIN O TENOSINODITIS DE ABDUCTOR DEL PULGAR

LA TENOSINOVITIS DE DEQUERVAIN O TENOSINOVITIS DEL ABDUCTOR DEL PULGAR, ES LA INFLAMACION SINOVITIS Y ATRAPAMIENTO DEL TENDON DEL ABDUCTOR DEL PULGAR EN LA PRIMERA CORREDERA DE LA MUÑECA CON EL RETINACULO ABDUCTOR.

PARA ENTENDER EL PROBLEMA, HAREMOS UN BREVE RESUMEN ANATOMICO DE LA ZONA.

ESQUEMA ANATOMICO DEL PRIMERA COMPARTIMENTO DE LA MUÑECA

 

EL PRIMER COMPARTIMENTO DE LA MUÑECA ES UNA CORREDERA POR LA QUE TRANSCURREN LOS TENDONES DEL EXTENSOR CORTO Y EL ABDUCTOR DEL PULGAR CUYA FUNCION ES LA DE SEPARAR EL PULGAR DE LA PALMA DE LA MANO, SI NO HUBIESE UN TUNEL O RETINACULO EL TENDO, AL IGUAL QUE EN LOS FLEXORES DE LOS DEDOS, TENDERIA HA HACER UNA CUERDA DE ARCO, POR LO QUE SE PERDERIA FUERZA Y SE DESCORDINARIA EL MOVIMIENTO DE SEPARACION O ABDUCCION DEL PULGAR.

ESTA CORREDERA O COMPARTIMENTO ESTARIA FORMADO POR EL LECHO OSTEOFIBROSO DEL RADIO, QUE SERIA EL SUELO, UNAS PROMINENCIAS O PEQUEÑAS CRESTAS LATERALES DEL RADIO, QUE SERIAN LAS PAREDES DONDE SE INESERTA EL RETINACULO, QUE SERIA EL TECHO.

CORTE TRANSVERSAL DEL CONTENIDO DEL RETINACULO

SI OBSERVAMOS DE FORMA AMPLIADA UN CORTE TRANSVERSAL DEL RETINACULO, EN SU INTERIOR HABITUALMENTE TRANSCURREN DOS TENDONES, EL ABDUCTOR DEL PULGAR Y EL EXTENSOR CORTO DEL PULGAR, CON CIERTA FRECUENCIA, ALGUNO DE ESTOS TENDONES ESTA DUPLICADO Y A VECES TRIPLICADO, POR LO QUE SE PRODUCEN PROBLEMAS DEL CONTINENTE, QUE SUPONE PASAR MAS MASA TENDINOSA, A DESLIZARSE POR UNA CORREDERA QUE NO ES LO SUFICIENTEMENTE AMPLIA COMO PARA ALOJAR TRES O CUATRO TENDONES.

TAMBIEN SUCEDE CON FRECUENCIA QUE ESTOS TENDONES SUPERNUMERARIOS SE ENCUENTREN INDEPENDIZADOS POR UN TABIQUE FIBROSO, QUE TAMBIEN OCUPA EL CORRESPONDIENTE ESPACIO (LLAMAMOS TENDONES TABICADOS).

ESQUEMA DE UN CORTE TRANSVERSAL NORMAL DEL RETINADULO ABDUCTOR Y DE UN RETINACULO CON TENDON DUPLICADO Y TABICADO

 

POR LO DEMAS, PODRIAMOS SUPERPONER LA SINTOMATOLOGIA Y LA ETIOLLOGIA (ORIGEN DE LAS CAUSAS QUE PRODUCEN  LA PATOLOGIA Y LOS SINTOMAS) A LAS TENOSINOVITIS ESTENOSANTES DESCRITAS EN LOS DEDOS Y QUE NO REPETIREMOS (TEMA DESARROLLADO EN EL MES ANTERIOR QUE ACONSEJAMOS SU LECTURA Y VISUALIZACION).

 

EL TRATAMIENTO, ES PRACTICAMENTE EL MISMO, PRIMERO CONSEVADOR CON LOS MISMOS SISTEMAS, TRAS SU FRACASO INTENTAMOS LA INFILTRACION DE ANESTESICO MAS CORTICOIDE Y SI ESTA NO RESULTA, PASAMOS AL TRATAMIENTO QUIRURGICO, QUE EN ESTE CASO, AUNQUE LA FILOSOFIA ES LA MISMA, LA TECNICA QUIRURGICA QUE HACEMOS ES DIFERENTE.

AL IGUAL QUE EN LA MANO, SE PUEDE REALIZAR CON ANESTESIA LOCAL Y CON ISQUEMIA (SIN SANGRE EN EL ANTEBRAZO PREVIA EXPRESION DE LA SANGRE DEL ANTEBRAZO)

LA TECNICA QUIRURGICA, CONSISTE, EN LA APERTURA DEL RETINACULO DE FORMA LONGITUDINAL, CON LO QUE CONSEGUIMOS QUE QUEDAN LOS TENDONES LIBRES, PERO EN ESTE CASO COMO SE PUEDEN LUXAR CON DOLOR, EN LOS MOVIMIENTOS DE FLEXO-EXTENSION DE LA MUÑECA, HAY QUE RECONSTRUIR EL RETINACULO, PERO DE FORMA MAS AMPLIA, POR LO CUAL LABRAMOS EN AMBAS VERTIENTES DEL RETINACULO, UNOS PEQUEÑOS COLGAJOS, QUE POSTERIORMENTE ENTRECRUZAMOS Y SUTURAMOS, COMO INDICA EN ESQUEMA QUE VIENE A CONTINUACION.

A ESTO LE LLAMAMOS RECALIBRADO DEL RETINACULO.

APERTURA Y RECALIBRADO DEL RETINACULO

EN LOS CASOS, EN LOS QUE HAY UN TENDON TABICADO, ADEMAS DEL RECALIBRADO, HACEMOS UNA EXERESIS (EXTRACCION) DEL TABIQUE DEJANDO LIBRE EL TENDON TABICADO QUE EN ALGUNAS OCASIONES ES EL ORIGEN DEL DOLOR.

HAY AUTORES QUE REALIZAN LA EXTRACCION DEL TENDON SUPERNUMERARIO, A NOSOTROS NO NOS GUSTA, SALVO EN LOS CASOS DE EXTREMO COMPROMISO DE ESPACIO.

EN EL POSTOPERATORIO, NOS GUSTA MANTENER UNA FERULA DE INMOVILIZACION DE LA MUÑECA, EN MINIMA DESVIACION CUBITAL, DURANTE UN PAR DE SEMANAS, HASTA LA RETIRADA DE PUNTOS, CON ESTO, CONSEGUIMOS QUE DURANTE EL PERIODO DE CICATRIZACION, LOS TENDONES SE APOYEN EN EL SUELO DEL RETINACULO Y EVITEMOS TENSIONES SOBRE LA SUTURA DE LOS COLGAJOS DEL RETINACULO RECALIBRADO. 

 

A CONTINUACION PRESENTAMOS LOS PASOS QUIRURGICOS ESENCIALES DE UNA CIRUGIA DE LIBERACION Y RECALIBRADO DEL RETINACULO DEL ABDUCTOR 

 

 

LA TENOSINOVITIS ESTENOSANTE EN LOS DEDOS DE LA MANO

LA TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE LOS FLEXORES DE LOS DEDOS, AL IGUAL QUE EL TEMA DESAROLLADO EN EL MES DE JUNIO (EL SINDROME COMPRESIVO DEL TUNEL CARPIANO), ES UN COMPROMISO DE ESPACIO, POR EL CUAL LOS TENDONES FLEXORES DE LOS DEDOS (FLEXOR SUPERFICIAL Y FLEXOR PROFUNDO ) QUEDAN COMPRIMIDOS Y ATRAPADOS DE FORMA PROGRESIVA, TRANSITORIA O DE FORMA INSTANTANEA, SOLTANDOSE A CONTINUACIÓN PRODUCIENDO LO QUE LLAMAMOS, DEDOS EN RESORTE O GATILLO. 

 

PARA ENTENDER CORRECTAMENTE EL PROBLEMA HAY QUE EXPLICAR DE FORMA RESUMIDA Y ESQUEMATICA LA ANATOMIA Y FISIOLOGIA (FUCIONAMIENTO) DEL APARATO FLEXOR DE LOS DEDOS.

EL MOVIMIENTO DE FLEXION DE LOS DEDOS, SE CONSIGUE POR LA TRACCION QUE DESDE LOS MUSCULOS CORRESPONDIENTES, TRANSMITEN LOS TENDONES A LAS FALANGES.

LAS FALANGES DISTALES O FALANGETAS, CONSIGUEN SU PLEXION POR LOS TENDONES, FLEXORES PROFUNDOS, LA FLEXION DE LAS FALANGES MEDIAS O FALANGINAS SE REALIZA POR LOS FLEXORES SUPERFICIALES Y LAS FALANGES PROXIMALES O FALANGES SE FLEXIONAN POR LOS TENDONES DE LOS MUSCULOS LUMBRICALES QUE SE ENCUENTRAN EN LA PALMA DE LA MANO, FORMANDO PARTE DE LO QUE LLAMAMOS LA MUSCULATURA INTRINSECA DE LA MANO.

LOS TENDONES FLEXORES SUPERFICIALES Y PROFUNDOS SE ENCUENTRAN EMVUELTOS EN UN FINO TUBO QUE LLAMAMOS VAINA SINOVIAL DE LOS TENDONES FLEXORES Y QUE TIENE UNA CIERTA FACILIDAD Y CAPACIDAD DE ACUMULAR O RETENER LIQUIDOS (EDEMATIZARSE).

ENTRE DICHAS VAINAS Y LOS TENDONES HAY UN ESPACIO VIRTUAL CON LIQUIDO SINOVIAL QUE TIENE LA FUNCION DE NUTRICION DE LOS TENDONES Y DE LUBRICACION DE LOS MISMOS. 

TODAS ESTAS COMPLEJAS ESTRUCTURAS SE ENCUENTRA CANALIZADAS, POR UNOS TUNELES A DIFERENTES ALTURAS DE LAS FALANGES, QUE LLAMAMOS POLEAS, Y QUE NO PERMITEN QUE LOS TENDONES FLEXORES SE COMPORTEN COMO UNA CUERDA DE ARCO, A LA VEZ QUE CREAN UNOS PUNTOS DE APOYO SOBRE LOS CUALES CUANDO LOS TENDONES SE TENSAN, PERMITEN QUE LOS EXTREMOS DE LAS FALANGES (ARTICULACIONES) RUEDEN O DESLICEN UNAS SOBRE OTRAS TRASMITIENDO EL MOVIMIENTO DE FLEXION.

 

 

LAS POLEAS O TUNELES POR LOS QUE TRANSCURREN LOS TENDONES CON SU VAINA SINOVIAL SON: LA, A1, A2, A3, A4, A5, ESTAS POLEAS, CONJUNTAMENTE CON EL LECHO ÓSEO DE LAS FALANGES, FORMAN UN CANAL OSTEOFIBROSO, POR EL QUE TRANSCURREN Y DESLIZAN LOS TENDONES EN LOS MOVIMIENTOS DE FLEXO-EXTENSION.  

SI ESTAS POLEAS NO EXISTIERAN LOS TENDONES TENDRIAN UN EFECTO DE CUERDA DE ARCO Y NO SERIA POSIBLE COORDINAR LA MOVILIDAD. HAY UNAS POLEAS IMPRESCINDIBLES PARA PODER MANTENER UN CORRECTO MOVIMIENTO QUE SON LA A2 Y LA A4.

ESTA COMPROBADO MECANICA Y CIENTIFICAMENTE QUE LA AUSENCIA DE LA POLEA A1 NO ALTERA LA MOVILIDAD FLEXO-EXTENSORA DE LOS DEDOS.

A- POLEAS NORMALES, B- EFECTO CUERDA DE ARCO, SIN POLEAS, C- POLEAS IMPRESCINDIBLES A2 Y A4, D- PRESCINDIENDO DE LA POLEA A1, LA FUNCION ES LA MISMA QUE SI TUVIESE TODAS LAS POLEAS

 

 

LA SINOVITIS O INFLAMACION DE LAS VAINAS SINOVIALES Y SECUNDARAIAMENTE EN ALGUNOS CASOS, AFECTACION DE LOS TENDONES Y LAS POLEAS (TAMBIEN LLAMADAS RETINACULOS), LA PUEDEN PRODUCIR MULTIPLES CAUSAS.

A PARTE DE MULTIPLES CAUSAS, PERO POCO FRECUENTES, COMO PUEDEN SER LA SINOVITIS DIFUSA E INVASIVA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE, LAS SINOVITIS POR DEPOSITOS DE CRISTALES COMO LA TENOSINOVITIS CALCICA, O POR DEPOSITOS DE ACIDO URICO, COMO EN LAS SINOVITIS GOTOSAS, OTRAS COMO LA AMILOIDOSIS, SARCOIDOSIS O LA CRONOSIS DE ESCASISIMA FRECUENCIA, TAMBIEN PUEDE HABER TENOSINOVITIS SEPTICAS POR INFECCIONES BACTERIANAS, VIRALES O MICOBACTERIANAS.

CON DIFERENCIA LAS MAS FRECUENTES SON LAS TENOSINOVITIS, RELACIONADAS CON TRAUMETISMOS DIRECTOS O LAS PRODUCIDAS POR SOBRECARGAS, EN ACTIVIDADES LABORALES O REPETITIVAS Y PERSISTENTES, CADA VEZ MAS FRECUENTES EN LAS ACTUALES ACTIVIDADES DEL MUNDO DE LA INFORMATICA (MUCHAS HORAS APRETANDO TECLADOS Y RATONES SIN HACER CICLOS DE DESCANSO Y A VECES EN POSICIONES FORZADAS POCO ERGONOMICAS ).

TAMPOCO ES DESPRECIABLE EL PORCENTAJE DE PACIENTES, CON UNA CIERTA PREDISPOSICION A SUFRIS TRASTORNOS SEUDO REUMATICOS QUE SIN SERLO, SUFREN CON FRECUENCIA LESIONES TENDINOSAS O SINOVIALES INTER RELACIONADAS ENTRESI, COEXISTIENDO EN EL MISMO PACIENTE SINDROME DEL TINEL CARPIANO, DEDOS EN RESORTE, TENOSINOVITIS DE QUERVAIN, EPICONDILITIS, BURSITIS SUBACROLIAL ETC. QUE DAN LUGAR A PROCESOS REUMATICOS SISTEMICOS E INDEFINIDOS Y TRANSITORIOS SIN PODERLOS ETIQUETAR CLARAMENTE DE REUMATISMO.

 

TODOS ESTOS PACIENTES SON LOS QUE SUFREN TENOSINOVITIS ESTENOSANTES O DEDOS EN RESORTE, CON CIERTA FRECUENCIA, SIENDO UNA DE LAS CAUSAS QUE CON MAYOR ASIDUIDAD SE PRESENTAN EN LAS CONSULTAS MEDICAS DE CIRUGIA DE LA MANO. 

SUELEN SER ALGO MAS COMUN EN LA MUJER QUE EN EL HOMBRE Y SUELEN DARSE CON MAS FRECUENCIA EN LA DECADA DE LOS 50 A LOS 60 AÑOS, AUNQUE PUEDE SUCEDER EN CUALQUIER EDAD, COMO EN NIÑOS, CUYA CAUASA ES DE ORIGEN CONGENITO (LA POLEA A1 DEL PULGAR ES CONSTITUCIONALMENTE MAS ESTRECHA DE NACIMIENTO).

LA MAYOR FRECUENCIA DE DEDOS EN RESORTE SUELE SER EN EL DEDO PULGAR, AUNQUE SE PUEDE DAR EN TODOS LOS DEDOS DE LA MANO, SIN GRANDES DIFERENCIAS DE UNOS A OTROS. TAMBIEN PUEDEN AFECTAR A UN SOLO DEDO O A VARIOS A LA VEZ O A VARIOS DEDOS EN PERIODOS SUCESIVOS.

 

LA SINTOMATOLOGIA VIENE DADA POR UN DOLOR INTENSO, LOCALIZADO EN LA BASE DE LOS DEDOS SOBRE EL RECORRIDO TENDINOSOS A NIVEL DE LA CABEZA DEL METACARPIANO QUE AL SER MAS PROMINENTE, ESTRECHA LA CORREDERA DE LA POLEA A1, REFLEJANDO UN MAYOR COMPROMISO DE ESPACIO PARA EL DESLIZAMIENTO TENDINOSO. TAMBIEN PUEDE HABER INFLAMACION LOCAL Y AUMENTO DE VOLUMEN QUE EL PACIENTE DESCRIVE COMO MANOS INCHADAS, A CONTINUACION APARECE UNA CREPITACION O SENSACION DE ROCE EN LOS MOVIMIENTOS DE FLEXO-EXTENSION, AVECES ACOMPAÑADO DE ENROJECIMIENTO LOCAL.

ESTA SINTOMATOLOGIA SE REFLEJA INTERNAMENTE POR UN PROGRESIVO EDEMA E INFLAMACION DE LA VAINA TENDINOSA QUE SE DESLIZA CON MAYOR DIFICULTAD, PRODUCIENDOSE UN ATRAPAMIENTO Y ENGANCHE TENDINOSO CON O SIN BLOQUEO, PUNTO EN EL QUE SE PRODUCE LA SENSACION DEL "RESORTE", QUE NO ES NI MAS NI MENOS, QUE EL DESENGANCHE INSTANTANEO DEL BLOQUEO, GENERALMENTE ACOMPAÑADO DE DOLOR.

CON FRCUENCIA, ANTE TAL SITUACION, LOS PACIENTES RENUNCIAN A UTILIZAR EL COMPLETO ARCO DE MOVIMIENTO DEL DEDO, PARA EVITAR EL ENGANCHE Y DOLOR, PRODUCIENDOSE UNA COMPLETA CONTRACTURA SECUNDARIA DE LA ARTICULACIÓN, QUE MANTENIDA EN EL TIEMPO, TERMIANA PRODUCIENDO LIMITACIONES DE LA EXTENSION COMPLETA DEL DEDO.

EDEMA E INFLAMACION DE LA VAINA TENDINOSA A SU PASO POR LA POLEA A1, LUGAR DE MAYOR COMPROMISO DEL LECHO OSTEOFIBROSO POR EL QUE DESLIZAN LOS TENDONES.
TIPICA VISION DE UN DEDO EN RESORTE ENGANCHADO TRAS UNA FLEXION COMPLETA DE LA MANO

EL TRATAMIENTO EN FASE INICIAL CONSITE, EN LA INGESTA DE ANTIINFLAMATORIOS, BAÑOS DE CONTRASTE Y DE PARAFINA, CREMAS ANTIINFLAMATORIAS TOPICAS, EVITAR ESFUERZOS DE PRENSION REPETITIVOS CON LAS MANOS, MASAJES LOCALES Y ALGUN MEDIO DE ELECTROTERAPIA TIPO ONDA CORTA O MAGNETOTERAPAIA. TODOS ESTOS REMEDIOS, SE INDICARIAN EN UNA FASE INICIAL, COMO TRATAMIENTOS CONSERVADORES. 

SI TRAS UN PERIODO DE DOS O TRES SEMANAS EL PROCESO NO CEDE O SE INTENSIFICA EL SIGUIENTE PASO, SERIA EL DE LA INFILTRACION DE UN ANTIINFLAMATORIO QUE EN ESTOS CASOS SUELE SER UN CORTICOIDE COMBINADO CON ANESTESICO LOCAL, PARA ALIVIAR EL DOLOR DEL PINCHAZO E INYECCION DE LA SUSTANCIA MEDICAMENTOSA. ESTA MEZCLA DEBE SER INYECTADA EN LA VAINA DEL TENDON Y PERIFERIA DE ESTE, EVITADO LA INFILTRACION INTRASUSTANCIA TENDINOSA, QUE PODRIA PERJUDICAR A LA ESTRUCTURA DE ESTE.

EN GRAN PARTE DE LOS CASOS CON LA INFILTRACION SE ENCUENTRA UNA MEJORIA COMPLETA Y MAS SI EL ORIGEN DE LA TENOSINOVITIS ESTENOSANTE ES PURAMENTE INFLAMATORIO.

EN OTROS CASOS, EN LOS QUE AL PROCESO INFLAMATORIO SE SUMA ALGUNA ALTERACION DE ORIGEN MECANICO, POR ENGROSAMIENTO DEL TENDON O ESTRECHAMIENTO DE LA POLEA, ESTE TIPO DE TRATAMIENTO PUEDE MOSTRAR UN ALIVIO INCOMPLETO O TRANSITORIO, EN EL QUE EN CORTO ESPACIO DE TIEMPO, SE REPITE NUEVAMENTE EL BLOQUEO DEL TENDON,

ESQUEMA DE APERTURA PERCUTANEA DE LA POLEA A1 EN UN 3ER. DEDO

 

TRAS EL FALLIDO INTENTO CONSEVADOR, SE PUEDE INTENTAR LA APERTURA DE LA POLEA DE FORMA NO INVASIVA.

CONSITE EN, QUE PREVIA INYECCION DE ANESTESICO LOCAL O APROVECHANDO UNA INFILTRACION, SE PUEDE RASGAR O CORTAR LA POLEA, MEDIANTE EL BISEL (CORTE OBLICUO DE LA PUNTA) DE UNA AGUJA PERCUTANEA , PRODUCIENDO PEQUEÑAS OSCILACIONES LOGITUDINALES, HASTA QUE APRECIEMOS QUE LA PEQUEÑA RESISTENCIA QUE OFREZCA LA POLEA DESAPARECE. ESTE SISTEMA PUEDE SER EFICAZ, PERO NO ASEGURA, LA APERTURA COMPLETA DE LA POLEA Y SI NO SE TIENE CIERTA EXPERIENCIA PODRIA RASGAR PARCIALMENTE EL TENDON, DADO QUE SE HACE A CIELO CERRADO SIN VISION DIRECTA.

 

EL SISTEMA MAS SEGURO ES EL DE LA APERTURA DE LA POLEA MEDIANTE TRATAMIENTO QUIRURGICO.

EL TRATAMIENTO QUIRURGICO, CONSISTE EN CORTAR O ABRIR LA POLEA "A1" MEDIANTE CIRUGIA ABIERTA, QUE GARANTIZA LA APERTURA COMPLETA DE LA POLEA, DADO QUE SE REALIZA MEDIANTE VISION DIRECTA, SE HACE HABITUALMENTE, CON ANESTESIA LOCAL, CON ISQUEMIA (SIN SANGRE EN LA MANO), ES UNA CIRUGIA LIMPIA, DE CORTA DURACION, DE 10 A  15 MINUTOS APROXIMADAMENTE, CON UNA INCISION PEQUEÑA EN LA PALMA DE LA MANO (NO MAS DE 3 A 4 Cm.s), QUE NO PRECISA INGRESO HOSPITALARIO, SE HACE COMO HOSPITAL DE DIA Y CON UN POSTOPERATORIO CORTO (15 DIAS), QUE PERMITE REALIZAR UNA ACTIVIDAD MODERADA CON LA MANO EN EL PERIODO DE RECUPERACION SOLO HAY QUE MANTENER UN PEQUEÑO VENDAJE PROTECTOR Y QUE HABITUALMENTE ES DE BUEN RESULTADO.

TAMBIEN TIENE LA VENTAJA, DE QUE AL HACERLA CON VISION DIRECTA, SI APRECIAMOS ALGUNA ALTERACION, ADEMAS DEL  ESTRECHAMIENTO DE LA POLEA, TENEMOS LA POSIBILIDAD DE DARLE SOLUCION, COMO CON FRECUENCIA OCURRE, QUE SE PRECISA HACER UNA SINOVECTOMIA (EXTRACCION DE LA SINOVIAL HIPERTROFICA ENFERMA) O UNA TENOLISIS (DESPEGAMIENTO DE DEL TENDON ADHERIDO A SUPERFICIES SOBRE LAS QUE DESLIZA). 

EL SINDROME COMPRESIVO DEL TUNEL CARPIANO ( S.T.C.)

EL SINDROME COMPRESIVO DEL TUNEL CARPIANO ES UNA NEUROPATIA (DAÑO, AFECTACION) DEL NERVIO MEDIANO, A SU PASO POR LA MUÑECA O CARPO. 

DICHA AFECTACION CONSISTE EN UNA COMPRESION DEL NERVIO MEDIANO, QUE PUEDE ESTAR PROVOCADA POR MUY DIVERSAS CAUSAS, LAS CUALES PRODUCEN A PARTE DE UN MAYOR O MENOR GRADO DE OPRESIÓN DEL NERVIO, UN DEFICIT DE RIEGO SANGUINEO PROGRESIVO, (ISQUEMIA) DEL MEDIANO, QUE TERMINA PROVOCANDO UNA DEGRADACION Y DEGENERACION DEL NERVIO, POR FALTA DE OXIGENACION, AFECTANDO A SU FUNCION MOTORA Y SENSITIVA.  

 

ES UNA VISION DEL TUNEL CARPIANO, EN LA QUE OBSERVAMOS, COMO YA INDICA EL TITULO UN TUNEL FORMADO POR LOS HUESOS DEL CARPO DE DERECHA A IZQUIERDA, TRAPECIO,ESCAFOIDES, SEMILUNAR, PIRAMIDAL Y PISIFORME.

EN ESTA POSICION DE LA MANO, EL SUELO SERIA EL LIGAMENTO ANULAR PALMAR DEL CARPO, Y EL CONTENIDO DEL TUNEL SERIA EL DE LOS TENDONES FLEXORES CON SUS VAINAS SINOVIALES, Y EL NERVIO MEDIANO. 

EN ESTA POSICION DE LA MANO, EL TECHO SERIA EL LIGAMENTO ANULAR DEL CARPO Y EL SUELO ESTARIA FORMADO POR LOS HUESOS DEL CARPO, QUE FORMARIAN EL TUNEL, CON EL CONTENIDO DE TENDONES FLEXORES(EN AZUL) Y EL NERVIO MEDIANO(EN AMARILLO).

MAS LATERALMENTE ESTARIAN EL NERVIO Y ARTERIA CUBITAL, QUE PASAN POR EL LLAMADO CANAL O TUNEL DE GUYON QUE EN ESTE CASO NO NOS OCUPA.

EN DEFINITIVA EL S.T.C. ES UN COMFLICTO DE ESPACIOS, EL TUNEL DEL CARPO, ESTA NORMALMENTE AJUSTADO PARA ALOJAR SU CONTENIDO SIN NINGUN PROBLEMA, CUALQUIER ALTERACION DEL CONTINENTE O DEL CONTENIDO PRODUCE LOS DESAJUSTES QUE PROVOCAN EL PROBLEMA DE COMPRESION DEL NERVIO MEDIANO.

EL CONTINENTE (HUESOS DEL CARPO QUE LO FORMAN Y EL LIGAMENTO ANULAR), PUEDEN ALTERARSE Y PROVOCAR UNA DISMINUCIÓN DE ESPACIO, POR DIFERENTES CAUSAS COMO FRACTURAS DE LOS HUESOS, PROCESOS DEGENERATIVOS Y PROLIFERATIVOS DE LOS MISMOS O INFLAMATORIOS REUMATICOS QUE AFECTEN LAS ARTICULACIONES DE ESTOS, O SIMPLEMENTE ALTERACIONES DEGENERATIVAS DE ENVEJECIMIENTO (ARTROSIS), ENDURECIMIENTO Y ESTRECHAMIENTO QUE PUEDEN APARECER CON EL PASO DEL TIEMPO Y LA EDAD AVANZADA. 

 

EL CONTENIDO (TENDONES FLEXORES, VAINAS SINOVIALES DE LOS TENDONES Y EL NERVIO MEDIANO), PUEDE  ALTERARSE SU TAMAÑO, POR MUY DIVERSAS CAUSAS, COMO LA SINOVITIS (INFLAMACIÓN DE LAS VAINAS TENDINOSAS), YA SEA POR TRASTORNOS INFLAMATORIOS REUMATICOS, INFECCCIONES,  TRAUMATICOS, SOBRECARGAS, O EL EDEMA PRODUCIDO EN DETERMINADAS ESTRUCTURAS EN EL EMBARAZO, TAMBIEN SE PUEDEN PRODUCIR ALTERACIONES DE LOS PROPIOS TENDONES, CON TENDINITIS, DE SOBRECARGA, METABOLICA (HIPERURICEMIA O GOTA), INFLAMATORIAS REUMATICAS CON O SIN DERRAME SINOVIAL. MENOS FRECUENTE ES LA OCUPACIÓN DEL TUNEL POR TUMORES, GANGLIONES (EMBOLSAMIENTOS DE LIQUIDO SINOVIAL) O ANEURISMAS (DILATACIONES DE VENAS O ARTERIAS).

 

EL DIAGNOSTICO, EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS ES MEDIANTE LA SINTOMATOLOGIA CLINICA QUE EL PACIENTE, DESCRIBE, COMO SON:

LA DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD O "ACORCHAMIENTO" EN LOS DEDOS, DOLOR, ACOMPAÑADO DE UNA SENSACION DE INFLAMACIÓN EN LA MANO Y DEDOS SIN SER CLARAMENTE EVIDENTE DICHA INFLAMACIÓN, TAMBIEN DESCRIBEN, CALAMBRES Y PERDIDA DE FUERZA, TODO ELLO EN EL TERRITORIO INERVADO POR EL NERVIO MEDIANO (1er, 2º, 3er y MITAD RADIAL DEL 4º DEDOS ), ES CLARAMENTE INEQUIVOCO, CUANDO DESCRIBEN APARICION DE DOLOR INCHAZON Y PERDIDA DE SENSIBILIDAD, EN LAS HORAS NOCTURNAS DEL SUEÑO, DEBIDO A QUE CUANDO EL CUERPO ADOPTA LA POSICIÓN HORIZONTAL, LOS FLUIDOS DEL ORGANISMO SE DISTRIBULLEN DE FORMA MAS UNIFORME, Y LA CAPACIDAD DE EDEMATIZARSE O "ENCHARCARSE" LAS VAINAS TENDINOSAS, EN LOS MIEMBROS SUPERIORES ES MAYOR. 

TAMBIEN EXISTEN DETERMINADOS SIGNOS QUE PUEDEN ORIENTARNOS, COMO EL AUMENTO DE LOS SINTOMAS CUANDO SE PERMANECE UN TIEMPO CON LAS MUÑECAS FLESIONADAS 90º (SIGNO DE PHALLEN) O LA APARICIÓN DE CALAMBRES EN LOS DEDOS CUANDO SE PERCUTE CON EL DEDO SOBRE EL TUNEL CARPIANO (SIGNO DE TINEL).

LA PRUEBA MAS FIEL SENSIBLE Y EVIDENTE ES EL ELECTROMIOGRAMA (E.M.G.), QUE NOS PUEDE CUANTIFICAR EL GRADO DE COMPRESIÓN DEL NERVIO, QUE PUEDE SER LEVE, MODERADA O SEVERA CON LOS GRADOS INTERMEDIOS CORRESPONDIENTES.

 

EL TRATAMIENTO, EN LOS CASOS LEVES O LEVES-MODERADOS, ES CONSERVADOR, MEDIANTE TRATAMIENTOS POSICIONALES CON FERULAS, ANTIINFLAMATORIOS, INFILTARCIONES DE CORTICOIDES EN EL CANAL CARPIANO Y COMPLEJOS DE VITAMINA B.

SI CON EL TRATAMIENTO CONSEVADOR, NO REMITE LA SINTOMATOLOGIA, EN UN TIEMPO PRUDENCIAL DE 2 A 3 MESES Y LOS E.M.G.s., INDICAN QUE HAY UN ESTANCAMIENTO O PROGRESO DE LA COMPRESION, A MODERADA O MODERADA-SEVERA, HAY QUE VALORAR LA DESCOMPRESION QUIRURGICA.

NO HAY DUDA CUANDO LA COMPRESION ES SEVERA O MUY SEVERA, EN ESTOS CASOS HAY QUE DESCOMPRIMIR EL NERVIO MEDIANO, MEDIANTE TRATAMIENTO QUIRURGICO DIRECTAMENTE.

EN ESTA SITUACION NO ES ACONSEJABLE DILATAR EL TRATAMIENTO (MESES O AÑOS), DADO QUE EL NERVIO SE DAÑA DE TAL FORMA, QUE AUNQUE SE DESCOMPRIMA, LA RECUPERACION NO LLEGA HA SER COMPLETA O SUFICIENTE, Y MAS SI LA EDAD DEL PACIENTE ES AVANZADA (LA CAPACIDAD REGENERATIVA Y DE RECUPERACION DEL NERVIO SE AMINORA MUCHO A PARTIR DE LOS 40-45 AÑOS).

 

EL TRATAMIENTO QUIRURGICO BASICO, CONSISTE EN LA APERTURA DEL LIGAMENTO ANULAR DEL CARPO Y REVISION, PARA CONFIRMAR EL BUEN ESTADO DEL CONTENIDO, GESTO CON EL QUE EN GRAN PARTE DE LOS CASOS ES SUFICIENTE, PARA PERMITIR QUE EL NERVIO MEDIANO SE DESCOMPRIMA, DESCONGESTIONE Y RECUPERE SU VASCULARIZACIÓN Y LA NORMALIDAD.

EN ALGUNAS OCASIONES HAY QUE REALIZAR LA EXERESIS (EXTIRPACION ) DE LAS VAINAS SINOVIALES TENDINOSAS, QUE POR SU AUMENTO DE VOLUMEN NO PERMITEN UNA SUFICIENTE DESCOMPRESIÓN. EN LOS CASOS EN LOS QUE EL CANAL CARPIANO ESTA OCUPADO POR TUMORES O SIMILARES, ESTOS DEBEN SER EXTIRPADOS, EN ESCASAS OCASIONES NOS VEMOS OBLIGADOS A INTERVENIR SOBRE EL PROPIO NERVIO, DESPEGANDOLO DE ADHERENCIAS O ABRIENDO LOCALMENTE EL EPINEURO ( CAPA MAS EXTERNA QUE RECUBRE EL NERVIO), EN LOS CASOS QUE OBSERVAMOS LO QUE LLAMAMOS IMAGEN EN RELOJ DE ARENA, PRODUCIDA POR UNA PERSISTENTE Y PROLONGADA COMPRESION EN UNA ZONA DEL NERVIO, ESTA ULTIMA ACTUACIÓN DESCRITA DEBE SER REALIZADA POR CIRUJANOS ENTRENADOS EN EL MANEJO MICROQUIRURGICO DE LOS NERVIOS PERIFERICOS, CON INSTRUMENTAL MICROQUIRURGICO Y MEDIOS DE AUMENTO COMO SON LAS GAFAS LUPA O EL MICROSCOPIO QUIRURGICO.

               

PASOS DE UNA CIRUGIA BASICA DESCOMPRESIVA DEL TUNEL CARPIANO

EN ALGUNAS  OCASIONES INTRAOPERATORIAMENTE, SE OBSERVAN OCUPACIONES DEL CANAL POR CAUSAS MENOS FRECUENTES, COMO SON, TUMORES, GANGLIONES, SINOVITIS, TENOSINOVITIS, DERRAMES DE LIQUIDO SINOVIAL, QUE ES NECESARIO EXTIRPAR SOBRE LA MARCHA PRECISANDO EN LA MAYOR PARTE DE LAS VECES AMPLIAR EL ABORDAJE QUIRURGICO, PARA CONJUNTAMENTE CON INSTRUMENTAL MICROQUIRURGICO Y GAFAS LUPA, HACER UNA DISECCION CUIDADOSA QUE NO DAÑE EL NERVIO MEDIANO Y LO DESCOMPRIMA.

EN OTROS CASOS, ESTAS ESTRUCTURAS PATOLOGICAS, ESTAN DIAGNOSTICADAS PREVIAMENTE , MEDIANTE R.M.N. O ESTUDIO ECOGRAFICO, DADO QUE LA SINTOMATOLOGIA, O LA APARICION DE BULTOMAS EN LA ZONA, NOS HACE SOSPECHAR DE DICHAS ESTRUCTURAS, QUE OBLIGAN A UN ESTUDIO PREVIO, PARA CONOCER DE ANTEMANO SU EXTENSION Y A LAS  ESTRUCTURAS QUE AFECTAN , PUDIENDO ASI, PLANIFICAR MEJOR LA ESTRATEGIA QUIRURGICA.

 

 

ALGUNAS CAUSAS MENOS HABITUALES DE OCUPACION DEL TUNEL CARPIANO

LESIONES DEL LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL DE LA ARTICULACION METACARPOFALANGICA DEL PULGAR

LA ROTURA ARRANCAMIENTO DEL LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL DE LA ARTICULACION METACARPOFALANGICA DEL PULGAR (L.C.C. DE LA ART. MC-F DEL PULGAR) ES UNA LESION RELATIVAMENTE FRECUENTE (APROXIMADAMENTE UN 7% DE LAS LESIONES DE ESQUÍ) Y QUE SE LA DENOMINA DE DIFERENTES FORMA, COMO LESION DEL PULGAR DEL ESQUIADOR, LESION DE STENER, LESION DEL PULGAR DEL GUARDA BOSQUES, LA REALIDAD ES QUE ES UNA LESION QUE AUNQUE SE PRODUCE CON MAYOR INCIDENCIA EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS, LABORALES O DE ACCIDENTES DE TRAFICO, SE PUEDE DAR EN CUALQUIER AMBIENTE.

LA LESION, SE PRODUCE EN UNA SITUACION EN LA QUE EL PULGAR, SE ENCUENTRA EN ABDUCCION EXTREMA (SEPARACION O DESVIACION RADIAL) DEL PULGAR, CON UNA MODERADA FLEXION DE LA ARTICULACION METACARPOFALANGICA Y CONTRA UN OBJETO O SUPERFICIE EN CONTRA, TODO ELLO EN UN MOVIMIENTO DE BRUSCO STRESS, DE FORMA SIMILAR A COMO MUESTRA EL ESQUEMA 

SE PUEDEN PRODUCIR DIFERENTES CATEGORIAS DE LESIÓN:

LA MAS LEVE ES EL ESGUINCE, PEQUEÑAS ROTURAS PARCIALES, O ELONGACIONES DEL L.C.C., QUE SIMPLEMENTE PRODUCE MODERADO DOLOR E INFLAMACIÓN A NIVEL DE LA ARTICULACION MC-F DEL PULGAR, SIENDO MAS PATENTE EN LA VERTIENTE CUBITAL DE LA ARTICULACION, EL DOLOR SE INTENSIFICA CUANDO REALIZAMOS LA PINZA DE PULGAR CON EL RESTO DE LOS DEDOS 

PERO AL EXPLORAR LA ARTICULACIÓN NO SE APRECIA INESTABILIDAD, COMPARANDO CON LA ARTICULACION SANA CONTRALATERAL. EN ESTOS CASOS Y MAS SI SE PLANTEAN DUDAS, LO MAS PRUDENTE ES INMOVILIZARLA LA ARTICULACION MEDIANTE UNA FERULA O SOPORTE MOLDEADO QUE PERMITA LA MOVILIDAD DE LA ART. I.F. PERO QUE MANTENGA EL PULGAR INMOVIL CON RELACION A LA MANO, EN ABDUCCION Y OPOSICION DE 45º, ESTA INMOVILIZACIÓN SE DEBE MANTENER  DE 2 A 3 SEMANAS SEGUN OBSERVEMOS LA INTENSIDAD DEL ESGUINCE O LA EDAD Y ACTIVIDAD DEL PACIENTE.

ESTOS ESGUINCES DE REPETICIÓN, SON LOS QUE TERMINAN PRODUCIENDO UN DEBILITAMIENTO DEL L.C.C. CON O SIN ROTURA POSTERIOR, QUE FUE LO QUE LE LLEVO A CAMPBELL (PRESTIGIOSO TRAUMATOLOGO ESTADO UNIDENSE) EN 1955 A DARLE EL NOMBRE DE PULGAR DEL GUARDA BOSQUES, DADO QUE SE PRODUCIA CON FRECUENCIA, POR LA FORMA DE MATAR CONEJOS, SEDCOYUNTANDOLES POR EL CUELLO, APOYANDOLO EN EL PRIMER ESPACIO INTEROSEO (ENTRE PULGAR Y SEGUNDO DEDO).

LA SIGUIENTE CATEGORIA, SERIA LA ROTURA O ARRANCAMIENTO DEL L.C.C., LO MAS FRECUENTE ES QUE SE ARRANQUE DE LA INSERCION DE LA FALANGE, ESCASAS VECES SE ACOMPAÑA DE UNA PEQUEÑA PASTILLA ÓSEA, MENOS FRECUENTE ES QUE SE ROMPA EN EL ESPESOR DEL LIGAMENTO Y MUCHO MENOS FRECUENTE O PRACTICAMENTE CASI NUNCA SE ARRANCA DE LA INSERCION  DEL METACARPIANO, DADO QUE ES UNA INSERCION MAS AMPLIA Y FUERTE. LA CLINICA ES COMO LA DE LA CATEGORIA ANTERIOR, PERO BASTANTE MAS INTENSA, SUMANDOSE UNA CLARA INESTABILIDAD DEL PULGAR, EN ESTOS CASOS ES CUANDO SE PLANTEA LA DUDA DEL TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA O CONSERVADOR, EN MI OPINION SUELO SER MAS INTERVENCIONISTA, QUE CONSERVADOR, HAY QUE TENER EN CUENTA QUE SI EL TRATAMIENTO ES CONSERVADOR CON INMOVILIZACION DE ESCAYOLA, HAY QUE MANTENERLA MAYOR TIEMPO (CUATRO A CINCO SEMANAS) CON UN POSTERIOR PERIODO DE DOLOR RESIDUAL QUE EN OCASIONES SE PROLONGA DOS O TRES MESES PRECISANDO EN OCASIONES DE INFILTRACION DE ANTIINFLAMATORIOS. ADEMAS SIEMPRE QUEDA CIERTA INCERTIDUMBRE DE SI EL LIGAMENTO HA QUEDADO SUFICIENTEMENTE REDUCIDO, COMO PARA QUE SE ESTABLEZCA UNA CICATRIZACION CORRECTA. POR LO QUE EN NUESTRA OPINIÓN SOMOS MAS PROCLIVES A LA CIRUGÍA QUE NOS ASEGURA EL RESULTADO.

LO QUE NO NOS CABE LA DUDA ES EN LA LESION, QUE YO DIRIA ES LA DE CATEGORIA MAYOR, QUE VENDRIA HA SER LA LESION DE STENER, DESCRITA POR STENER (PRESTIGIOSO CIRUJANO Y TRAUMATOLOGO SUECO) QUE LA DESCRIBIO EN 1962. ESTA LESION SE CARACTERIZA, POR QUE AL ARRANCARSE EL L.C.C. DE SU INSERCION EN LA FALANGE, NUNCA VUELVE A SU LUGAR, TRAS EL VIONENTO MOVIMIENTO QUE LA PRODUJO, DADO QUE EL LIGAMENTO QUEDA MONTADO (SE ENGANCHA) EN LA APONEUROSIS DEL ADDUCTOR DEL PULGAR. POR LO QUE EL TRATAMIENTO CONSERVADOR LLEVA SIEMPRE AL FRACASO, PUES LA CICATRIZACION QUE SE PRODUCE DEL LIGAMENTO ES INCORRECTA Y POCO COMPETENTE, PERSISTIENDO EL DOLOR Y LA INESTABILIDAD. 

LA CLINICA Y SINTOMATOLOGIA ES IGUAL QUE LA DE LA ROTURA COMPLETA DEL L.C.C. ANTERIORMENTE DESCRITA, CON LA DIFERENCIA, DE QUE LA INESTABILIDAD ES MAS PATENTE Y QUE EN LA LESION DE STENER, AL QUEDAR EL LIGAMENTO, POR ENCIMA DE LA APONEUROSIS DEL ADUCTOR, SE HACE MAS PROMINENTE, OBSERVANDOSE A TRAVES DE LA PIEL UN MAYOR ABULTAMIENTO, QUE NOS HACE SOSPECHAR Y PENSAR EN DICHA LESION.

EL DIAGNOSTICO SE CONFIRMA CON MAYOR CERTEZA, MEDIANTE LAS PRUEBAS DE IMAGEN CON RADIOGRAFIAS COMPARATIVAS CON EL LADO SANO EN ESTRÉS Y SI HAY DUDAS CON R.M.N.

PASOS QUE SE PRODUCEN EN LA LESION DE STENER
ESQUEMA DE LOS PASOS DE LA LESION DE STENER EN VISION LATERAL, A POSICION NORMAL, B EN FLEXION NORMAL, C EN FLEXION CON ADUCCION MAXIMA, D VUELTA A POSICION NATURAL CON L.C.C. MONTADO DOBRE APONEUROSIS DEL ADUCTOR

EL TRATAMIENTO Y REPARACION QUIRÚRGICA DE ESTAS LESIONES, CONSISTE EN, REALIZAR CIRUGIA ABIERTA CON ANESTESIA DEL PLEXO BRAQUIAL Y CON ISQUEMIA

( MEDIANTE VENDA DE GOMA SE EXPRIME LA SANGRE Y CON MANGUITO DE PRESION SE EVITA SU RETORNO DURANTE EL TIEMPO QUIRURGICO), SE LOCALIZA EL L.C.C., TRAS PREVIAMENTE HABER SEPARADO EL PLANO DE LA APONEUROSIS DEL ABDUCTOR Y EL PLANO DE LA CAPSULA ARTICULAR, HAY QUE TENER PRECAUCION DE NO DAÑAR EN SUPERFICIE, UNA RAMA SENSITIVA DEL NERVIO RADIAL QUE PASA POR LA ZONA.

EL LIGAMENTO SE REINSERTA O ANCLA, MEDIANTE UN ARPON METALICO O REABSORBIBLE SEGUN LOS CIRUJANOS, QUE SE CLAVA EN EL HUESO EN LA BASE DE LA FALANGE, EN EL QUE SE APOYA LA SUTURA DEL LIGAMENTO. POSTERIORMENTE SE CIERRAN LOS DIFERENTES PLANOS.

EN EL POSTOPERATORIO, SE DEBE INMOVILIZAR CON FERULA, DURANTE 3 SEMANAS, PRECISANDO UNA FASE DE REHABILITACION DE UNO A DOS MESES, SEGUN EL TIPO DE PACIENTE, EN ESTE PERIODO, HAY UN TIEMPO DE DOLOR E INFLAMACION RESIDUAL, QUE TERMINA DESAPARECIENDO CON EL PROGRESO DE LA RH.

FRACTURAS INTERFALANGICAS PROXIMALES DE LOS DEDOS

LAS FRACTURAS INTRA ARTICULARES EN GENERAL CONLLEVAN UNA GRAVEDAD IMPORTANTE, DEJANDO CON FRECUENCIA ALGUNAS SECUELAS. SI ESTAS FRACTURAS SE PRODUCEN EN LAS PEQUEÑAS ARTICULACIONES DE LOS DEDOS LA COMPLEJIDAD SE MULTIPLICA, POR EL REDUCIDO TAMAÑO DE DICHAS ARTICULACIONES Y MAS SI ESTAS FRACTURAS TIENEN MAS DE UN FRAGMENTO O SON POLIFRAGMENTARIAS.

EN DICHAS FRACTURAS SU REDUCCION Y MANTENIMIENTO TIENE UNA IMPOTANTE DIFICULTAD Y COMPLEJIDAD, POR NO DECIR QUE ES PRACTICAMENTE IMPOSIBLE, A PESAR DE QUE EN LA ACTUALIDAD DISPONEMOS EN EL ARSENAL QUIRURGICO DE AGUJAS Y MICROTORNILLO DE APENAS 1mm. DE DIAMETRO.

EL AUTENTICO PROBLEMA DE ESTAS FRACTURAS ES QUE SI NOS VEMOS OBLIGADOS A UNA CIRUGIA ABIERTA, LA ARTICULACIÓN PUEDE QUEDAR REDUCIDA Y CON UNA IMAGEN RADIOLÓGICA MUY BONITA Y PERFECTA, PERO EL PROCESO CICATRICIAL Y LA ARTRITIS REACTIVA POSQUIRURGICA PROVOCAN FRECUENTES ARTRITIS RESIDUALES Y RIGIDECES ARTICULARES, A LA VEZ QUE SI NO SE CONSIGUE DINAMIZAR LA ARTICULACIÓN DE FORMA TEMPRANA, LA RIGIDEZ ESTA ASEGURADA.

POR LO QUE NOSOTROS PERSONALMENTE EMPLEAMOS, CON MUCHA FRECUENCIA, UN SISTEMA DE TRACCION DINAMICA CON ESTRIBO FABRICADO ARTESANALMENTE, QUE REDUCE Y MANTIENE LOS FRAGMENTOS A LA VEZ QUE PERMITE PEQUEÑOS MOVIMIENTOS DE FLEXO-EXTENSIÓN. ESTE SISTEMA EN GENERAL ES POCO PRACTICADO Y DIRIA INCLUSO, QUE POCO CONOCIDO DENTRO DEL MUNDO SE LOS PROPIOS PROFESIONALES DE LA CIRUGIA DE MANO.

RX. EN PROYECCION ANTEROPOSTERIOR.

PACIENTE DE 32 AÑOS QUE TRAS UN TRAUMATISMO, ES DIAGNOSTICADO EN OTRO CENTRO DE ARTRITIS POSTRAUMATICA  DE LA ART. I.F.P DEL 4º DEDO Y TRATADO CON UNA SINDACTILIA AL 3er. DEDO     ( UNION MEDIANTE ESPARADRAPO DE UN DEDO A OTRO PARA QUE EL DEDO SANO SUJETE Y PROTEJA AL DEDO DAÑADO ).

RX. DE LA MISMA MANO EN PROYECCION OBLICUA

TRAS UNA SEMANA DE TRATAMIENTO CON SINDACTILIA ACUDE A CONSULTA POR SEGUIR CON MARCADO DOLOR, MAYOR INFLAMACION E INCAPACIDAD DE FLEXO-EXTENSION EN EL CUARTO DEDO.

EN MUCHAS OCASIONES, LA FALTA DE UN DIAGNOSTICO CERTERO DE INICIO, SE PRODUCE AL NO HACER UNAS RX. EN LA PROYECCIONES CORRECTAS, ES NECESARIO PEDIR UNAS RX. EN PROYECCION ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL PURAS O ESTRICTAS E INCLUSO REALIZAR RX. COMPARATIVAS CON EL LADO CONTRALATERAL SANO, LAS RX. OBLICUAS FRECUENTEMENTE PROVOCAN CONFUSION, PORQUE NO PERMITEN VER DE FORMA CLARA Y COMPLETA LA CONGRUENCIA, EL PARALELISMO Y LAS LINEAS ARTICULARES, QUE NOS PUEDEN DAR MUCHA INFORMACION A LA HORA DE UN DIAGNOSTICO REAL

EL ESTRIBO Y LA CONTRATACCION, LOS CONFECCIONAMOS CON AGUJAS (AGUJAS DE KIRCHNER) ENCLAVADAS, EN LA CABEZA (CONDILOS) DE LA FALANGE PROXIMAL Y LA CONTRA TRACCION EN EL CUELLO-CABEZA DE LA FALANGE MEDIA, ESTAS DOBLADAS APROPIADAMENTE, SE CONECTAN CON GOMAS A AMBOS LADOS, PERMITIENDO UNA TRACCION Y DESIMPACTACION DE LOS FRAGMENTOS, QUE MEDIANTE PEQUEÑAS MANIPULACIONES Y POR EL EFECTO DE LIGAMENTOTAXIS SE RECOLOCAN Y REDUCEN. OCASIONALMENTE HAY  UNA TERCERA AGUJA TRANSVERSAL, ENCLAVADA EN LA PROXIMIDAD DE LA BASE DE LA FLANGE MEDIA, QUE SE APOYA POR ENCIMA O POR DEBAJO DEL ESTRIBO PRINCIPAL, EN FUNCION DE SI LOS FRAGMENTOS ARTICULARES, SON MAS PALMARES O DORSALES.

LA OSTEOARTROSIS DE LAS PEQUEÑAS ARTICULACIONES DE LOS DEDOS Y LAS ARTROPLASTIAS DIGITALES.

OSTEOARTROSIS DE TODAS LA ARTICULACIONES I.F.Ps. Y I.F.Ds. EN DEDOS TRIFALANGICOS DE AMBAS MANOS

MANOS TIPICAS CON OSTEOARTROSIS, EN LAS QUE SE PUEDE OBSERVAR NODULOS DE HERBERDEN, MAS O MENOS DESARROLLADOS, EN PRACTICAMENTE TODAS LAS ARTs. I.F.Ds. 

TAMBIEN SE PUEDEN VER UNAS ARTs. I.F.Ps. ENSANCHADAS Y ENGROSADAS, AL IGUAL QUE SE PUEDE APRECIAR UNA MODERADA DESVIACION LATERAL DEL EJE DE LOS DEDOS.

EXISTEN DIVERSAS PROTESIS PARA ARTICULACIONES DE LOS DEDOS EN EL MERCADO, FABRICADAS EN DIVERSOS MATERIALES, PLASTICOS, METALES, CARBONO (PIROLITICO), SILICONA, CADA MATERIAL Y TIPO DE PROTESIS TIENE SU INDICACION APROPIADA.

LAS PROTESIS PUEDEN SER:

  • - NO CONSTREÑIDAS: CON DOS COMPONENETES INDEPENDIENTES DISTAL Y PROXIMAL.
  • - CONSTREÑIDAS: EL COMPONENTE PROXIMAL Y DISTAL ESTAN UNIDOS EN UN SOLO       BLOQUE CON UNA PORCION CENTRAL ESTRUCTURADA PARA PERMITIR UNA FLEXO-EXTENSION (ESCASA).
  • - SEMICONSTREÑIDAS: LA PORCION PROXIMAL Y DISTAL SON INDEPENDIENTES PERO SE ENCAJAN EN LA ZONA CENTRAL A FORMA DE PERNIO O BISAGRA QUE PERMITE EL MOVIMIENTO DE FLEXO-EXTENSION.

LA OSTEOARTROSIS DE LAS PEQUEÑAS ARTICULACIONES DE LOS DEDOS, TAMBIEN LLAMADA OSTEOARTRITIS, ES UNA ENFERMEDAD QUE PRODUCE UNA AFECTACION PROGRESIVA, DE LA SUPERFICIE CONDRAL (CARTILAGINOSA), QUE RECUBRE EL EXTREMO DE LAS FALANGES, A LA VEZ QUE EL HUESO ADYACENTE, SE VE AFECTADO POR UNA PROGRESIVA PROLIFERACION OSEA SECUNDARIA (OSTEOFITOS), QUE FORMAN UNAS REBABAS ALREDEDOR DE LAS ARTICULACIONES REFLEJANDOSE EXTERNAMENTE, POR UNOS ABULTAMIENTOS DENOMINADOS NODULOS DE HERBERDEN Y BOUCHARD, LOS CUALES SE MANIFIESTAN EN EL DORSO DE LAS ARTICULACIONES INTERFALANGICAS DISTALES, ENTRE LAS FALANGES MEDIAS Y DISTALES (ARTs. I.F.Ds.).

EN NIVELES MAS PROXIMALES, EN LAS ARTICULACIONES, INTERFALANGICAS PROXIMALES, ENTRE LAS FALANGES PROXIMALES Y MEDIALES (ART. I.F.Ps.) ESTOS NODULOS, SON MENOS MANIFIESTOS, OBSERVANDOSE UN ENSANCHAMIENTO Y ENGROSAMIENTO A NIVEL ARTICULAR QUE SE REFLEJA CON UNA PROGRESIVA RIGIDEZ ARTICULAR. TAMBIEN SE ESTABLECEN PEQUEÑAS ALTERACIONES DEL EJE DE LOS DEDOS, SUFRIENDO ANGULACIONES LATERALES DE ESTOS A NIVEL DE LAS ARTICULACIONES.

EL ESTABLECIMIENTO DE ESTAS DEFORMIDADES, ES LENTO Y PROGRESIVO ACOMPAÑANDOSE DE PERIODOS CON DOLOR E INFLAMACION, QUE UNA VEZ SUPERADOS, REFLEJAN UNA MENOR ELASTICIDAD ARTICULAR. LA HISTORIA NATURAL DEL PROCESO, INDICA QUE EL DOLOR DESAPARECE, DEJANDO UNAS DEFORMIDADES Y RIGIDECES ARTICULARES QUE IMPIDEN UNA BUENA FLEXO-EXTENSION DE LOS DEDOS, DIFICULTANDO EN GRAN MANERA LA FUNCION DE PRENSION DE LA MANO.

LA APARICION DE ESTA ENFERMEDAD DEGENERATIVA, TIENE RELACION EN GRAN PARTE, CON EL ENVEJECIMIENTO Y DESGASTE ARTICULAR, EN LA QUE INFLUYE LA EDAD, LA GENETICA, LOS FACTORES HEREDITARIOS Y CONSTITUCIONALES DE LAS PERSONAS, LA ACTIVIDAD FISICA INTENSA, LOS TRAUMATISMOS PREVIOS, EL CLIMA, LA ALIMENTACION Y LAS ALTERACIONES METABOLICAS, SIENDO UN FACTOR DE RIESGO LA OBESIDAD.

ESTA ENFERMEDAD AFECTA A UN IMPORTANTE SECTOR DE LA POBLACION, SOBRE TODO DE EDAD AVANZADA. SU TRATAMIENTO NO TIENE LOS RESULTADOS DESEADOS, DADO QUE ES IMPOSIBLE EL CONSEGUIR LA CURACION Y EL REJUVENECIMIENTO ARTICULAR, EN TODO CASO LO QUE SE OBTIENE POR UN PERIODO DE TIEMPO, ES RALENTIZAR LA EVOLUCION Y ALIVIAR EL DOLOR. MEDIANTE MEDIOS FISIOTERAPEUTICOS Y EL USO DE MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS CORTICOIDEOS Y NO CORTICOIDEOS (AINES), INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2. INFILTRACIONES DE GLUCOCORTICOIDES O DE ACIDO HIALURONICO PERO QUE AL FINAL SE MUESTRAN INEFICACES.

LA HISTORIA NATURAL DE ESTA ENFERMEDAD TERMINA CUANDO LA DEFORMIDAD Y RIGIDEZ ARTICULAR SE ESTABLECE. LA UNICA SOLUCION ES PALIATIVA, MEDIANTE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS, ESTOS CONSISTEN EN LA FIJACION (ARTRODESIS) EN LAS ARTs. I.F.Ds. Y LA CIRUGIA PROTESICA (ARTROPLASTIAS) EN LAS ARTs. I.F.Ps., LAS CUALES CONSIGUEN QUITAR EL DOLOR, CORREGIR EL EJE Y ESTETICA DE LOS DEDOS, OBTENER UNA FUNCION BASTANTE UTIL, PERO NUNCA PERFECTA, LOGRANDOSE UNA SUFICIENTE FLEXO-EXTENSION DE DEDOS QUE PERMITA UNA PRENSION DE LA MANO SATISFACTORIA.  

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN. -

LA ENFERMEDAD DE DUPUYTREN, SE CARACTERIZA POR UNAS RETRACCIONES A FORMA DE CORDON CON PEQUEÑOS NODULOS, EN LA PALMA DE LA MANO, QUE PROVOCAN LA FALTA DE EXTENSION DE LA PALMA Y DEDOS, DE APARICION LENTA Y PROGRESIVA.

ESTA RETRACCION SE DEBE A ALTERACIONES DEL COLAGENO, QUE PROVOCAN UNA FIBROSIS Y RETRACCIÓN, DE UNA ESTRUCTURA EXISTENTE ENTRE EL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO (PIEL Y TEJIDO GRASO) Y EL PLANO DE LOS TENDONES, DICHA ESTRUCTURA ES LA FASCIA PALMAR.

EXISTEN DIFERENTES GRADOS DE DUPUYTREN: DESDE PEQUEÑAS E INCIPIENTES DUREZAS (NODULOS) EN LA PALMA DE LA MANO O EN LA BASE DE LOS DEDOS QUE NO REVISTEN MAYOR IMPORTANCIA, SI NO SE DESARROLLAN (GRADO 0-I), HASTA AUTENTICOS CORDONES Y BRIDAS QUE MANTIENEN LOS DEDOS EN MAXIMA  FLEXIÓN DANDO A LA MANO ASPECTO DE PUÑO CERRADO, SOBRE 3ER.,4º Y 5º DEDOS (CORAZON, ANULAR, MEÑIQUE ) DEDOS DONDE MAS SE CENTRA HABITUALMENTE LA RETRACCION (GRADO V). A ESTE GRADO SE LLEGA POR IGNORANCIA, MIEDO A LA CIRUGIA, O ABANDONO, SITUACION ESTA, DE MAL PRONOSTICO Y RESULTADOS QUIRURGICOS PRECARIOS, DADO QUE EN OCASIONES, SE PRECISA LA AMPUTACION DE ALGUN DEDO. POR LO QUE ES ACONSEJABLE LLEVAR A CABO LA CIRUGIA EN LOS GRADOS INTERMEDIOS

(GRADO II-III).

DICHA CIRUGIA CONSISTE EN LA DISECCIÓN Y EXTRACCIÓN DE LA MAYOR PARTE POSIBLE DE LA FASCIA PALMAR ENFERMA, SIN DAÑAR ESTRUCTURAS VITALES PARA LA MANO COMO SON TENDONES FLEXORES, NERVIOS Y ARTERIAS QUE INERVAN Y RIEGAN LOS DEDOS.

LA PIEL EN OCASIONES SUFRE ZONAS DE NECROSIS POR EL INTIMO CONTACTO QUE TIENE CON LOS NODULOS, QUE OBLIGA OCASIONALMENTE A SU EXERESIS( EXRACCION) PARCELARES, QUE SE CIERRAN CON INJERTOS DE PIEL O MEDIANTE CICATRIZACION SECUNDARIA ( LLAMADA TECNICA DE PALMA ABIERTA).

LA APARICION DE ESTOS NODULOS Y CORDONES, ES ESPONTANEA SIN UNA CAUSA CONCRETA QUE LO JUSTIFIQUE, EN OCASIONES, PUEDEN ESTAR RELACIONADA DICHA APARICIÓN CON ACTIVIDADES QUE SUPONGAN FRICCION SOBRE LA PALMA DE LA MANO O CON AGRESIONES SOBRE LA MISMA, POR HABER SUFRIDO HERIDAS O CIRUGIAS QUE TRAS SU CURACION SE APRECIA UN MAYOR DESARRLLO DE LOS CORDONES Y NODULOS YA EXISTENTES SOBRE LA MISMA. SU EVOLUCION ES MUY LENTA Y SUELEN PASAR LARGOS PERIODOS ESTABILIZADOS, SILENTES Y SIN CRECIMIENTO. EN LOS PERIODOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO SE ACOMPAÑAN DE MOLESTIAS Y PEQUEÑO DOLOR EN LA PALMA.

AUNQUE EXISTEN FACTORES DE RIESGO COMO LA DIABETES, EL ALCOHOLISMO, PERSONAS RUBIAS Y DE PIEL PALIDA, UN POSIBLE COMPONENTE HEREDITARIO, ETC. NO SE CONOCE CON CERTEZA CUAL ES LA CAUSA QUE PROVOCA LA ALTERACION DEL COLAGENO, COMPONENTE DE LA FASCIA PALMAR ALTERADA.  

                              

desgloving (desguantamiento) de pulgar

PACIENTE DE 46 AÑOS QUE SUFRE ATRAPAMIENTO CON RODILLOS PRODUCIENDOSE UN "DESGLOBING" (DESGUANTAMIENTO DEL PULGAR), SIN CAPACIDAD DE RECUPERAR LA PORCION ARRANCADA.

SE REALIZA COBERTURA MEDIANTE COLGAJO TUBULIZADO DERMO CUTANEO DEL ABDOMEN (TIPO Mc.GREGOR), QUE TRAS UN PERIODO DE CICATRZACION, A LOS 21 DIAS DE PERMANENCIA EN EL ABDOMEN, SE SEPARA DEL MISMO. PROCEDIENDOSE EN UN TERCER TIEMPO QUIRURGICO, A CUBRIR CON UN COLGAJO SESIBILIZADO, LA ZONA DE CONTACTO EN LA PINZA DE PULGAR CON EL RESTO DE DEDOS, MEDIANTE COLGAJO EN ISLA CON PEDICULO VASCULO NERVIOSO QUE SE OBTIENE DEL BORDE CUBITAL DEL 3ER. DEDO ( ZONA DE MENOR USO DE CONTACTO SENSITIVO DE LOS DEDOS) QUE A SU VEZ SE CUBRE CON INJERTO LAMINAR DE PIEL LIBRE, OBTENIDO DE LA CARA INTERNA DEL BRAZO.

SE CONSIGUE UNA COBERTURA CUTANEA CON ZONA SENSIBILIZADA EN EL PULPEJO, RECUPERANDOSE UN DEDO PULGAR QUE SIN COBERTURA CUTANE SE HUBIERA PERDIDO.  

HAY QUE TENER EN CUENTA QUE EL PULGAR ES LA PORCION DE LA MANO DE MAYOR IMPORTANCIA, PUES AL OPONERSE AL RESTO DE DEDOS NOS PERMITE LA PINZA Y PRENSION DE LOS OBJETOS. LO QUE NOS DIFERNCIO DE LOS SIMIOS Y PERMITIO EL DESARROLLO Y PROGRESO DEL SER HUMANO

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